科室质量与安全管理小组工作记录本改
V:1.0 精选管理制度
科室质量与安全管理小组工作记录本改
2020- -6 6- -8 8
昌城卫生院
外 科质量与安全管理小组工作记录本
目
录
外 外 科 质 量 与 安 全 管 理 小 组 成 员 组 成 … … … … … … … … 1 1
医 生 基 本 情 况 登 记 … … … … … … … … … … … … … … 2 2
护 士 基 本 情 况 登 记 … … … … … … … … … … … … … … 3 3
质 量 与 安 全 管 理 组 下 设 管 理 小 组 … … … … … … … … … 4 4
外 外 科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小 组 职 责 … … … … … … … … 5 5
外 外 科 科 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 制 度 … … … … … … … … … … 6 6
外 外 科 疾 病 诊 疗 指 南 和 临 床 操 作 规 范 … … … … … … … … 7 7
外 外 科 质 量 与 安 全 管 理 小 组 工 作 计 划 … … … … … … … … 8 8
外 外 科 质 量 与 安 全 管 理 小 组 专 题 活 动 记 录 … … … … … … 9 9
外 科质量与安全管理小组成员组成
组
长：
朱建国
副院长
成
员：
宋海芳
护士长
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联络员：
李杰生
外科主任
王汝勇
麻醉科主任
邱玉萍
副护士长
王伟楠
副护士长
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医
生
基
本
情
况
登
记
姓名
性别
年龄
学历学位
职称
从业年限
朱建国
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科室质量与安全管理小组工作记录本改
护
士
基
本
情
况
登
记
姓名
性别
年龄
学 历学位
职称
从业年限
科室质量与安全管理小组工作记录本改
科室质量与安全管理小组工作记录本改
外 科医疗质量与安全管理小组职责
1. 贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
2. 对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；
3. 制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施 并监督落实；
4. 本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
5. 建立风险预警机制，协调处理医患关系；
6. 科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；
7. 研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；
8. 定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
科室质量与安全管理小组工作记录本改
科室质量与安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。
2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室质量与安全管理小组工作记录本改
外 科疾病诊疗指南和临床操作规范
（根据各科情况自行拟定，参考模版如下）
1. 黄家驷外科学（人民卫生出版社
第七版）
2. 外科学（人民卫生出版社
第七版）
3. 普通外科手术学（人民卫生出版社）
4. 0 2010 外科手术部位感染预防与控制技术指南（卫生部
0 2010 版）
5. 肠外肠内营养学临床指南（中华医学会
外科学分会）
6. 抗菌药物在围手术期的预防应用指南（中华医学会
外科学分会）
7. 普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则（中华医学会）
8. 外科预防性使用抗生素指南（中华医学会）
9. 外科疾病诊疗流程（中华医学会）
10. 临床技术操作规范
普通外科分册（中华医学会）
11. 美国 C CDC 外科手术部位感染预防 指南（9 1999 版）
科室质量与安全管理小组工作记录本改
外 科质量与安全管理小组工作计划（ 2018 8 年）
1. 抗生素使用工作（见临床抗菌素临床应用管理工作记录本）
2. 住院医师规范化培训工作（见业务学习与培训记录本）
3. 急 科室应急 （科室自定疾病应急及危重疾病的突发事件应急预案及流）
程）
、消防安全 （见医院消防安全应急手册）
及建立无烟病房工作
4. 径 临床路径 （根据各科室临床路径参照人民卫生出版社《临床路径管理指导手册》自行拟定）
及单病种 （根据各科室单病种管理自行拟定）
工作（见单病种治疗控制管理记录本）
5. 手术质量与安全管理
6. 病案质量监控管理制度
7. 迎接等级评审 工作部署
8. 病案质量检查与十大安全目标学习
9. 病案质量检查与三级医师负责制学习
10. 抗菌药物处方专项总结会
11. X XX 科科研工作、副主任医师选定特长方向工作计划
备注 ：
1. 每月 必须开展的内容: : 运行病历质量检查（每月开展一次），对运行病历的质量，应有总结性评价或点评。
2. 重点开展的内容: : 抗菌素的合理应用分析、危急重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超过 0 30 天患者的管理等。
科室质量与安全管理小组工作记录本改
3. 定期开展的内容：各类统计指标的分析，如住院重点 疾病的总例数、死亡例数、两周与一月内再住院例数；非计划手术例数、合理用药监测指标等；各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。活动的内容和频次，参照医院等级医院评审标准第四章相关要求进行。
4. 其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管 理相挂钩。
昌城卫生院外科手术 质量上报评估表
类别 :
时间：
地点：
科室质量与安全管理小组工作记录本改
参加人员签名
讨论内容
存在问题
改进及责任人
年
月
日
注：本表一式两份，一份交医务处，一份留科室。
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