××市公安局交通警察分局
收缴／追缴物品清单
×公（交）缴字〔
〕第
号
根据 □《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第一款 □《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第二款 □《中华人民共和国道路交通安全法》第九十六条第三款 □《中华人民共和国道路交通安全法》第九十七条 □《中华人民共和国道路交通安全法》第一百条第一款之规定，对物品持有人
的下列物品予以收缴／追缴。
如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向
申请行政复议或者在六个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
编号 名称 数量 特征 物品处理情况 （发还的，由接收人签名）
物品持有人、见证人
年
月
日 保管人
年 月
日 办案民警
公安机关（印）
年
月
日 注：一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
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