免疫检查点抑制剂相关胆管炎的研究进展
侯昱丞， 赵洪强， 董草儿， 吴广东， 童 翾， 李 昂， 卢 倩， 陈 虹， 汤 睿
清华大学附属北京清华长庚医院 肝胆胰中心， 清华大学临床医学院， 北京 102218
免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors, ICI)开启了肿瘤治疗的新纪元。免疫监视失能在肿瘤发生发展过程起到重要作用[1]。在这个过程中，免疫检查点分子，如：细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4)和程序性死亡蛋白-1(programmed death-1, PD-1)，可在效应T淋巴细胞的活化阶段，通过与其配体结合，抑制T淋巴细胞活性。ICI可通过抑制CTLA-4或PD-1/程序性死亡因子配体1(PD-L1)通路，激活机体免疫，达到抗肿瘤的目的[2]。
ICI在抗肿瘤的同时，会破坏机体免疫耐受平衡，带来与自身免疫性疾病相似的副作用，称为免疫相关不良事件(immune-related adverse events, irAE)，免疫相关肝毒性是其中重要体现之一。免疫相关肝炎(immune-related hepatitis, IMH)被认为是免疫相关肝毒性的主要类型，而免疫相关胆管炎(immune-mediated cholangitis, IMC)存在不同于IMH的临床与病理特点。自2017年首次报道以来，拓展了人们对于免疫相关肝毒性的认识。本文汇总近期文献，对IMC研究进展进行综述。
肝脏是免疫治疗过程中自身免疫失调可累及的靶器官之一。文献报道[3]称免疫治疗相关肝毒性的发生率为2%～10%。其通常无特异临床表现，少数患者表现为发热，多数以肝酶升高为特征，影像学表现常无特异性[4-6]。从定义及临床分级来看，目前免疫相关肝毒性多是指对肝细胞的损伤，即IMH。与之相比，IMC表现出不同的临床特点。
2017年，Gelsomino等[7]报道了第1例PD-1相关IMC。患者在接受Nivolumab治疗62 d后因黄疸、瘙痒入院。生化检查提示TBil、GGT 4级升高，ALP、ALT 3级升高。肝组织病理检查提示肝内小叶间胆管受累、导管内微脓肿形成伴导管增生，符合淤胆型药物性肝损伤(DILI)的特征。但影像学检查未发现明显肝内外大胆管变化。在排除其他致病因素后，作者认为这是Nivolumab导致的1例特殊类型肝损伤。随后， Kawakami等[8]陆续报道了PD-1相关IMC病例。但该系列患者IMC以肝内外大胆管受累为著。Gelsomino等[9]将上述两种类型归纳为“小胆管胆管炎”和“大胆管胆管炎”，并称不同类型之间可有不同的临床表现及预后。Pi等[10]通过荟萃分析38篇研究的53例患者信息，根据胆管系统的解剖结构，将IMC分为三种类型：小胆管型(病变累及肝内小胆管，包括毛细胆管、小叶间胆管等)；
大胆管型(病变累及肝内和肝外大胆管，包括段胆管、叶胆管、左右肝管、肝总管及胆总管等)；
混合型(大小胆管均受累)。
IMC属于少见的irAE。英国一项回顾性研究[11]调查了2011年—2018年接受免疫治疗的癌症患者，发现有0.2%(1/453)的患者出现胆管狭窄和扩张。而日本2014年—2019年的一项真实世界研究[12]中，接受ICI治疗的患者中有0.7%(4/546)报告了非梗阻性胆管扩张。根据日本2014年—2017年间Nivolumab的上市后监测数据来看，10例患者被报告出现硬化性胆管炎(发病率为0.05%)[13]。据此有限的数据分析，大胆管型IMC的发病率为0.05%～0.7%，小胆管型IMC的发病率目前尚未可知，原因在于其确诊需要结合肝组织病理检查，而这一有创操作在临床实践中是相当谨慎的。2014年—2018年，一项针对60例接受ICI治疗且因肝功能异常而进行肝组织病理检查患者进行的回顾性病理学研究[14]提示，有16例(27%)患者以胆管损伤为主，其中12例(20%)被认为是小胆管型IMC，4例(6.7%)表现为混合型IMC。
总的来说，irAE与免疫系统的过度激活密切相关，这也可能是ICI相关IMC的主要机制。T淋巴细胞介导的超敏反应可能主要参与了IMC的病理过程。研究提示胆管的如下特性有利于T淋巴细胞介导的损伤。(1) 药物代谢能力：与肝细胞一样，胆管上皮细胞(biliary epithelial cells, BEC) 也参与外源性物质的代谢过程。但与肝细胞不同，BEC缺乏如谷胱甘肽氧化还原代谢循环等的保护机制[15]; (2) 免疫功能：BEC表达Toll样受体(TLR) 和人类白细胞抗原(HLA) Ⅰ类和Ⅱ类分子，在抵抗病原体入侵方面发挥特定作用。但BEC却没有同时表达能充分有效呈递抗原的一些分子[16]，因此BEC可能成为T淋巴细胞介导的超敏反应的触发因子[17]。
对BEC免疫特性的了解可能为认识IMC病理生理机制提供线索。胆管暴露于细菌及其成分之中。细菌成分，如脂多糖和脂磷壁酸，被称为病原相关分子模式(pathogen-associated molecular patterns, PAMP)，其被证实可激活先天免疫，也可诱发炎症反应[18]。细胞表面受体TLR家族在PAMP识别中起到关键作用[15]。BEC还可分泌防御素、多种炎性细胞因子/趋化因子，如IL-6，IL-8、fractalkine及CXCL16等。
这些体液分子形成胆管周围细胞因子网络并迁移免疫活性细胞在胆管获得性免疫中发挥重要作用。另有研究[19]显示， 辅助性T淋巴细胞1优势型胆管周围环境可诱导BEC对PAMP的敏感性增加，并进一步促进其释放炎症因子。然而一旦这一过程失去适当控制，则可能诱发免疫性疾病[20]。目前的研究[21]可证实，在人类BEC中，免疫耐受的诱导与IL-1受体相关激酶(IL-1 receptor-associated kinase, IRAK-M)等表达增加密切相关，IRAK-M的表达则可由细菌PAMP诱导，并维持在免疫耐受状态。由于IRAK-M广泛分布于肝内胆管树中，与肝脏病变与否无关，所以这种负向调节机制被认为对避免因过度先天性免疫反应而引发的高炎症因子环境和组织损伤起到重要作用。此外，过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)也可能作为耐受诱导剂在胆管固有免疫的负性调节中发挥作用[22]，与维持胆管免疫内环境稳态密切相关。
4.1 IMC的临床表现 文献[23]报道，IMC的生化特征系胆酶相对于肝酶显著升高，这一点在不同类型IMC中表现一致；
但与小胆管型IMC相比，大胆管型IMC患者发病时间较晚，ALP水平更高。不仅如此，相较于IMH，IMC整体呈现缓慢渐进的发病模式。Takinami等[24]的研究显示，从启动ICI治疗到出现≥2级ALT、AST或ALP升高的中位时间来看，患者并发IMC的中位时间要显著长于IMH (257 d vs 55.5 d)。并发IMC患者的AST、ALT或ALP从2级进展到3级的中位时间也比并发IMH的患者长(分别为17.5 d和0)。根据现有报道[8-10]分析，IMC主要由抗PD-1治疗引起，有少数案例由抗PD-L1治疗或抗PD-1/PD-L1和抗CTLA-4联合治疗引发。目前尚无抗CTLA-4单一疗法引起大胆管型IMC的报道。IMC中血清免疫标志物(如：抗核抗体、抗线粒体抗体、平滑肌抗体、IgG4等)水平正常或降低，有助于同自身免疫性疾病继发的胆管炎相鉴别。
4.2 IMC的影像学特征 影像学检查能为诊断大胆管型IMC提供重要信息。多种影像学检查方法可被用于诊断和评估大胆管型IMC[5,25]。磁共振胰胆管造影(MRCP)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)能够提供胆管的整体形态，为评估胆管系统的形态学变化提供敏感信息。增强MRI和CT则有助于评估胆管壁、胆管或门静脉周围肿块以及肝脏和胰腺实质疾病，而MRI对软组织分辨率要优于CT。Anderson等[5]提出，增强MRI和MRCP是检测大胆管型IMC的最佳成像方式。除此之外，PET-CT和胆道镜也被建议可用于大胆管型IMC的诊断。文献[25]提示，在症状出现之前，PET-CT已经能显示病变部位18F-脱氧葡萄糖的浓聚。胆道镜检查可以直接观察胆管病变，并在直视下进行活检。肝内外大胆管型IMC的影像学特点变现为：(1)非梗阻性扩张，或节段性/弥漫性胆管管腔狭窄；
(2)胆管壁强化、肥大及不规则；
(3)毗邻结构改变，如胆囊水肿、胆囊壁增厚和Gleason’s鞘水肿。小胆管型IMC缺乏典型的影像学表现，其诊断更多的依赖病理学检查。
4.3 IMC的病理学表现 IMC的病理表现缺乏特异性，与DILI所致胆管损伤表现相似。小胆管型IMC的病理学表现为，(1)汇管区炎症：混合性炎症细胞主要由淋巴细胞组成，偶可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞。淋巴细胞中又以CD8+T淋巴细胞浸润为主。Zen等[26]进一步比较了IMH、IMC、自身免疫性肝炎(AIH)以及DILI所致肝损伤中CD8+/CD4+T淋巴细胞的比例。结果显示，IMH/IMC组的CD8+/CD4+T淋巴细胞比例为12.2±5.1，显著高于AIH组(2.7±1.1)和DILI组(5.0±1.1)。(2)小胆管损伤：如胆管上皮不规则、细胞质空泡化、胆管变性、上皮内淋巴细胞浸润、管周淋巴细胞浸润和管周纤维化。(3)胆管反应：作为对胆管损伤的修复反应，门静脉周围可见增生性胆管。(4)胆管丢失：不太常见的病理表现。至今为止，在美国FDA不良事件报告系统中，只记录了6例与ICI相关的胆管缺失综合征病例[27]。(5)胆汁淤积和小叶损伤：大约一半的患者存在不同程度的肝小叶炎症、坏死和胆汁淤积。
大胆管型IMC的组织病理学特征是被覆上皮的炎症细胞浸润和肝外胆管的非中心性弥漫性纤维化。而这一特征亦并非特异的。Zen等[26]报道的1例由Pembrolizumab引发的大胆管型IMC，其肝内大胆管损伤模式类似于原发性胆汁性胆管炎(PBC)，即间隔胆管周围有密集的炎性细胞浸润和交界性肉芽肿改变；
而肝外大胆管病理学改变则与IgG4相关胆管炎相似，在纤维化的胆管壁中存在广泛炎性浸润。然而，其IgG4阳性浆细胞数量每高倍视野下不足10个。
4.4 IMC的鉴别诊断 IMC需要与引发肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻的其他疾病相鉴别，包括原发性硬化性胆管炎(PSC)、PBC、IgG4相关胆管炎、恶性肿瘤和其他药物性胆管损伤[28]。通常可以结合既往病史、生化和影像学检查以及免疫标志物除外自身免疫性胆管疾病。同时，还应警惕有胆管周围浸润性肿瘤和转移癌的可能。文献[29]报道，胆管周围浸润性肿瘤和转移瘤有沿管壁生长的特点，其影像学表现与IMC相似，表现为受累胆管不规则狭窄、有或无明显管壁增厚及近端胆管扩张。此外，也有紫杉烷类药物(紫杉醇、多烯紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇)和贝伐单抗诱发硬化性胆管炎的报道[30]。其生化指标和影像学表现与大胆管型IMC相类似。
根据irAE管理指南，糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)被推荐用于重度irAE的治疗[31]。大多数IMH患者对GC治疗都是敏感的，通常在6～12周损伤得到明显缓解[32]，GC对于IMC的治疗效果却不理想[33]。王汉萍[34]认为：以胆红素升高为主的免疫性胆管炎对于激素的敏感度仅为50%左右，需早期启动大剂量激素治疗并加强支持治疗 。Pi等[10]总结认为，IMC的治疗反应存在两个特点：(1)在经过GC治疗后，大多数患者的胆酶会有不同程度的下降，但很难降到正常水平；
(2)胆酶需要很长时间才能恢复。文献[33]报道中1例患者经过18个月的随访后，胆酶仍未降至正常。重复肝活检的结果可能提供一些关于IMC治疗策略的启示。Sato等[35]和Doherty等[36]认为：在GC治疗后重复肝活检的病例中，汇管区中的炎性细胞数量均减少。这表明GC有利于减少炎性浸润，防止炎性细胞介导的进一步免疫损伤。然而，在GC治疗2～4周后，有2例胆管损伤仍在进行。根据DILI患者胆管损伤的既往经验提示，其病程往往迁延，需要较长时间来修复胆管损伤。假如该规律IMC患者中同样适用的话，那么如果重复活检中发现没有炎症细胞存留，则可建议逐渐减少GC用量[37]。
熊去氧胆酸(UDCA)可用于治疗IMC。UCDA具有细胞保护、抗凋亡和免疫调节作用，能竞争性地抑制毒性内源性胆酸在回肠的吸收，并通过激活分裂活性蛋白激酶来增强胆汁淤积肝细胞的分泌能力。UCDA还被报道[38]可通过抑制细胞因子释放和MHC抗原的过度表达来发挥免疫调节作用。根据已有报道[35,39]，在接受UDCA治疗的患者中，一些患者在停止GC使用后，继续使用UDCA，ALP水平呈继续下降趋势。与GC不同，UDCA安全、耐受性好，适合长期使用。因此，GC联合UDCA可能是治疗IMC的合理策略。早期应用GC以控制炎症反应，UDCA长期应用促进胆管修复。但值得注意的是，目前仍没有标准的IMC治疗方案。IMC的治疗效果要差于IMH。
目前大部分指南基于安全考虑建议3级以上严重肝毒性患者永久停用免疫治疗，但2019年CSCO指南建议3级肝毒性患者可在肝功能恢复至1级且激素减量至10 mg泼尼松当量时重新启用免疫治疗，仅4级需永久停药[40]。对于IMC来说，重启免疫治疗也被证明有可行性。在Kataoka等[41]报道的病例中，1例患有转移性喉鳞状细胞癌的60岁男子接受了Nivolumab的三线治疗。在第8个治疗周期后，实验室检测显示GGT和ALP的3级升高。CT和ERCP检查显示胆管弥漫性肥大、扩张，肝内胆管壁不规则、轻度狭窄。肝活检的组织学结果显示汇管区炎性浸润，以T淋巴细胞为主。该患者被诊断为Nivolumab诱导的胆管炎，开始接受GC和UDCA的治疗。虽然在胆管炎好转后该患者接受第四线细胞毒性抗癌药物，但喉癌进展迅速。基于各项指标的改善，Kataoka等谨慎地对该患者重新启动了Nivolumab治疗。在再次服用Nivolumab后的30个月内，胆管炎没有复发，原发疾病得到了很好的控制。Kataoka认为IMC后复用免疫治疗的前提是胆管炎症的明确改善，而这一论断需要基于临床表现和各项指标的综合判断。同时作者强调IMC后免疫治疗再挑战的安全性和有效性仍需进一步研究确认。
综上，IMC是irAE的特殊类型，其多发生于应用抗PD-1制剂后，生化表现以胆酶升高为主，呈缓慢渐进的临床病理过程，并对激素治疗反应不佳。肝内外胆管均可受累，根据受累部位，IMC可被分为小胆管、大胆管、混合型。不同类型其临床影像学表现、预后等存在差异。目前对该并发症的认识还没有形成统一规范，其发病率、病理表现、治疗策略及确切的发病机制还有待进一步研究。
利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。
作者贡献声明：汤睿、侯昱丞、赵洪强对研究的思路及设计有关键贡献；
董草儿、吴广东、童翾、李昂参与研究文献的汇总与分析；
卢倩、陈虹对论文框架给与关键建议与指导；
侯昱丞、赵洪强起草文章关键内容。