思维导图在外周血造血干细胞供者单采术前宣教中的应用探讨*
朱灿 陈立 杨振兴 张根玲 苗莹莹 李忠俊
外周血造血干细胞移植是有效治疗白血病、淋巴瘤、浆细胞肿瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、免疫缺陷等多种疾病的重要手段[1-2]。在临床应用中，外周血造血干细胞采集是关键操作环节之一，该项技术采用物理分离方法，方便、安全[3]。但在临床应用中，外周血造血干细胞供者出于对治疗效果和家庭经济负担的担忧，以及对外周血造血干细胞采集不良反应的恐惧等原因，往往易产生焦虑、抑郁等负面情绪，影响术中依从性和采集效果[4]。术前宣教作为一种常见的干预手段，能有效降低供者的负性心理应激反应，从而提高供者的术中依从性，减少术后疼痛和并发症的发生[5]。然而传统的术前宣教方式因内容繁杂、层次不清，以及供者受教育程度、理解能力各异，常导致宣教效果不理想。为此，我科在口头宣教的基础上结合思维导图进行宣教，通过强化信息支持增强供者信心[6]，降低其焦虑、抑郁等负性情绪水平，同时降低无效宣教率[7]，进一步提高护理人员的工作效率和医患双方满意度。
1 对象 选取2021年3月～2021年12月，在陆军军医大学第二附属医院输血科首次进行外周血造血干细胞单采治疗术的67名供者为研究对象。纳入标准：（1）意识清楚，语言沟通无障碍；
（2）首次接受外周血造血干细胞单采治疗术，此前未接受过外周血造血干细胞单采治疗术前宣教；
（3）自愿参加本研究。剔除标准：（1）有精神疾病，无自主行为能力；
（2）18周岁以下；
（3）非首次进行外周血造血干细胞单采治疗术。本研究分为对照组32例（异体供者20例、自体供者12例），观察组35例（异体供者22例、自体供者13例）。对照组男性21例，女性11例，平均年龄（42.13±11.28）岁，平均身高（166.44±8.15）cm，平均体重（65.19±8.92） kg；
观察组男性24例，女性11例，平均年龄（42.54±13.57）岁，平均身高（165.06±8.63） cm，平均体重（64.46±11.86） kg。
2 方法
2.1 宣教内容的制定：根据外周血造血干细胞单采治疗术的特点和以往口头宣教经验，查阅相关文献，进行宣教内容制定。并组织全科进行专题讨论，逐条补充完善。口头宣教内容与思维导图宣教内容、宣教顺序一致，均按照医护人员介绍、采集室管理制度、术前动员、手术流程、用品准备、安全须知、地点指引、新冠肺炎疫情防控的顺序，对上述8个方面内容进行详细说明。其中，思维导图宣教内容以“术前宣教”为关键词，发散出医护人员介绍、采集室管理制度、术前动员、手术流程等8个二级分支，再由二级分支发散至22个三级分支、11个四级分支、9个五级分支，将重点、难点、供者高频询问内容进行关键词、图片、线条、颜色区分标识，利用Mindmaster软件绘制思维导图。将思维导图制作成海报张贴于干细胞采集室，并印制宣传单置于宣传展架，便于护士宣教和供者、家属随时查看，详见图1。
图1 外周血造血干细胞单采术前宣教思维导图
2.2 宣教人员培训：从本科室单采治疗组中选择2名具有多年宣教经验和护理经验的护理人员担任宣教人员。在本研究两组宣教模式开始之前对2名护理人员进行系统化培训，培训内容主要包括术前宣教的内容、步骤、方法以及两种宣教方法各自的使用技巧、情景模拟演练等。科室对宣教内容和宣教顺序进行统一化、标准化，并要求护理人员熟练掌握宣教内容要点。实施术前宣教时，2名护理人员随机分配到对照组、观察组对供者进行一对一宣教。对照组采用传统的口头宣教形式，观察组在口头宣教的基础上结合思维导图进行宣教。对于年龄较大、受教育程度较低、过于焦虑紧张的供者，进行术前宣教时可加强肢体语言、耐心呵护等人文护理关怀[8]。
2.3 观察指标及评价方法：宣教结束后，通过焦虑（SAS）量表、抑郁（SDS）量表分别对对照组、观察组进行焦虑、抑郁状态评估。SAS量表和SDS量表由ZUNG分别于1971年、1965年编制[9]。（一）SAS量表含有20个条目，分为1、2、3、4四级评分法，用于评定测试者近一周的主观感受。1分表示“没有或很少时间”，2分表示“少部分时间”，3分表示“相当多时间”，4分表示“绝大部分或全部时间”，得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取结果的整数即为标准分。焦虑临界值为50分，50～60分为轻度焦虑，61～70分是中度焦虑，70分以上是重度焦虑。（二）SDS量表含有20个条目，分为1、2、3、4四级评分法，“没有或很少时间”“少部分时间”“相当多时间”“绝大部分或全部时间”，用于评定测试者近一周的主观感受。若为正向评分题依次评为1、2、3、4；
反向评分题则评为4、3、2、1。得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。抑郁临界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[10]。（三）满意度调查包括科室就诊环境、医护技术操作、医护服务态度、疾病知识宣教、手术方案告知、术后康复建议等内容，采用5点Likert计分法进行测量：“非常满意”5分、“比较满意”4分、“一般”3分、“不太满意”2分、“很不满意”1分。
3 统计学方法 采用SPSS 23统计软件进行数据处理及统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，采用表示，P＜0.05表示差异有统计学意义。
1 供者的一般资料和宣教时长 本研究纳入供者例数共67例，术前采集供者的一般信息：性别、年龄、身高、体重。并在宣教实施时，记录宣教人员对每名供者的宣教时长。统计学分析结果显示，对照组与观察组在性别、年龄、身高、体重、宣教时长五个方面（表1），差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
表1 供者的一般资料和宣教时长比较
2 SAS、SDS评分与满意度对比统计学结果显示，采用思维导图进行术前宣教，可显著降低异体供者和自体供者的SAS、SDS水平，具有统计学差异（P＜0.05）。且采用思维导图进行宣教可将供者满意度提升至93.6%（表2）。
表2 焦虑（SAS）、抑郁（SDS）评分与满意度对比
术前宣教是手术顺利开展的一个重要环节，对于减轻供者焦虑、抑郁情绪，提高满意度至关重要。本研究中的67名供者，自体供者占37.3%（25/67），异体供者占62.7%（42/67）。自体供者由于自身多被诊断为急性髓系白血病、淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性疾病，他们不仅需承受身体上的巨大压力[11]，同时出于对疾病知识的认知不足、对治疗效果和不良反应的担忧，以及对患病带来的家庭经济负担和家属照料负担的内疚，往往易产生焦虑、抑郁等负性情绪[12]。而异体供者因在捐献过程中承担较大责任，或因担心外周血造血干细胞捐献对自身健康的影响等原因，其身体、心理压力也较明显[13]。因此，在术前宣教环节护理人员如何为供者提供信息支持和心理疏导，从而有效减轻供者心理压力，提高其术中依从性，避免激发医患矛盾[14]，进一步提升外周血造血干细胞采集效率是临床工作者应努力解决的问题之一。
思维导图作为一种可视化教学辅助工具近年来已被部分学科采用，取得了良好效果[15]。与传统口头宣教法相比，口头宣教结合思维导图的方式主要有以下几方面优势：
1 信源完整简洁，供者接受度高 术前宣教内容理论性强、知识点分散，而供者普遍缺少医学背景，传统口头宣教法有其局限性。加之在临床实践中，常规口头宣教法多无宣教提纲，且护士个人素质差异较大，对宣教内容的掌握程度不同，思维逻辑性和语言表达能力也各异，因而在口头宣教时可能存在遗漏要点和表达不清等情况。相比之下，思维导图在梳理归纳日常宣教内容的基础上，可对分散的、相互交织的信息进行甄选、整合，保证了信源的完整性和准确性。
其次在形式上，思维导图引入可视化树状结构将宣教内容条理化，使信息更加简洁、直观，重点突出。本研究通过图像、线条、关键词对宣教内容进行要点提示，各二级分支采用不同颜色、粗细的线条进行区分，点、线、面逐级关联递进。按照术前检查、术中不良反应及处理、术后康复建议，分步骤、分阶段详尽告知供者手术风险和注意事项。同时运用图文并重的技巧，增加了内容的可读性和趣味性[16]，对老年人和文化程度较低的供者更加友好。
2 结构开放灵活，实现双向互动 随着医学知识的不断迭代更新，思维导图在结构上的优势也非常明显。思维导图以一个关键词为中心、向四周纵深发散，使用者可根据需要随时增加或减少主题层次而不影响其他主题分支内容。开放式结构灵活、生动、适应性强，比如在当前全球新冠肺炎疫情下，可随时因地制宜，灵活增、删新冠肺炎疫情防控相关内容。此外，近年有研究指出，持续的营养不良会影响造血干细胞移植免疫重建，增高病死率和并发症发生率[17]。以此为依据，利用思维导图进行术前宣教时还应及时补充、更新造血干细胞移植供者饮食与营养健康教育方案，持续完善术前宣教内容。
传统的健康宣教多由护士通过口头宣教方式对供者单向输出信息，易导致供者因跟不上护理人员讲解节奏而对重点内容掌握不足。运用思维导图进行术前宣教，可以同时调动供者的听觉、视觉，有利于其跟上护理人员的宣教节奏。有研究指出，让听者边看边听，能有效地调动其获取信息的主动性和积极性，大大提高宣教内容获取率[18]。还能启发他们在已有框架内容基础之上，发现问题并及时向护士提出疑问，以便护理人员更加了解供者需求，及时增加个性化指导内容，实现精准健康宣教。
3 降低供者负性情绪，提升双方满意度 术前宣教旨在消除供者的紧张、焦虑等不良情绪，做好手术物品、心理、知识准备，帮助其尽快适应医院的新环境，对可能出现的各种情况包括并发症做到心中有数，提前预防[19]。本研究结果显示，采用思维导图进行术前宣教后，观察组异体供者和自体供者焦虑（SAS）、抑郁（SDS）水平均低于对照组，且观察组满意度高于对照组。
这表明增加疾病与治疗相关信息的术前宣教能减少供者的不确定感，加强供者的自我管理能力[20]，有效帮助其摆脱焦虑情绪、理性面对疾病[21]，提升供者满意度。而良好的、稳定的情绪不仅直接影响着捐献的干细胞的质量，还能增加供者对护士的信任感，提高术中依从性和术后康复率[22]。传统术前宣教多为一过性干预，对信息的传达十分有限[23]。为供者发放宣教思维导图，则尽量降低了因沟通不畅造成的信息损失，使他们在宣教结束后仍有纲可循。从而有效提高供者的自我管理能力，减少护理人员工作量，提高其工作效率和工作满意度。
综上所述，利用思维导图对输血科外周血造血干细胞供者进行术前宣教比传统的口头宣教法效果更好、效率更高。供者对术前准备、术后注意事项和营养建议等内容获知率更高，对手术方案、术前检查等流程更清晰明了，从而降低供者的焦虑、抑郁水平。且思维导图制作成本低，使用方便简单，在临床使用中，医患双方接受度高，值得广泛推广。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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