标准护理计划
神经三科标准护理计划目录
脑梗塞病人标准护理计划 ……………………………………2 2
短暂性脑缺血发作的护理计划 …………………………….14 4
椎基底动脉供血不足病人标准护理计划 ………………… .16
癫痫病人标准护理计划 ……………………………… …… .22
重症肌无力病人标准护理计划 …………………………… .29
帕金森病人标准护理计划 ………………………………… .35
多发性硬化病人标准护理计划 …………………………… .42
病毒性脑炎病人标准护理计划 …………………………… .45
急性脊髓炎病人标准护理计划 …………………………… .51
格林- - 巴利综合征病人标准护理计划 …………………… ..59 面神经炎护理 ……………………………………………… .66
糖尿病的标准护理计划………………………………68
脑梗塞病人标准护理计划
梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。
常见护理问题包括:
①生活自理缺陷; ②清理呼吸道无效; ③肢体活动障碍; ④活动无耐力; ⑤语言沟通障碍; ⑥焦虑; ⑦有发生褥疮的可能; ⑧有外伤的危险; ⑨有误吸的危险; ⑩潜在并发症--肺部感染; ⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷 [相关因素]偏瘫。意识障碍。体力不支,虚弱。认知障碍。
[主要表现] 不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。视力障碍,感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。
病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理:
穿衣/修饰自理缺陷:①指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,脱衣时先脱健侧,后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。④出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
入厕自理缺陷:①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全,防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯,保持大便通畅。⑤必要时给予便器,协助其在床上排便。
进食自理缺陷:①保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理 2 次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效
[相关因素] 1.肺部感染。
2.分泌物过多。
3.咳嗽无力或疲乏。
4、意识障碍,认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力,不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难,使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高。
[护理目标]病人呼吸道通畅,表现为呼吸音清晰,呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
[护理措施]
保持室内空气新鲜,每天通风 2 次,每次 15∽30 分钟,并注意保暖。
保持室温在 18∽22℃,湿度 50%∽70%。
如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。
指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
[重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽,能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
[主要表现]
病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度,如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中,循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护,防止受伤。
配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动,以适应回归家庭和社会的需要。
[重点评价]
病人进行日常生活活动的能力是否提高。
病人肢体功能是否恢复,能否自行进餐、洗脸、穿衣等,及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
[相关因素] 卧床时间过长。
身体虚弱。
瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。
休息、睡眠时间不足。
缺乏动力,精神抑郁。
[主要表现]
活动耐力水平下降,不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏,并伴有心率增快、血压升高。
3.依赖心理加重,对下床活动有畏惧情绪。
[护理目标]
能完成日常活动。
逐渐增加活动量时身体无不适感。
病人能讲述活动时节省体力的方法。
[护理措施]
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化,病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状,应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施,如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动,增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划,加强患肢康复锻炼,逐渐增加活动量,以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时,给予必要的帮助。
合理调节饮食结构,增加食物中蛋白质的含量。
[重点评价]
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
[相关因素] 失语症。
意识改变。
文化差异,如说不同种语言,使用方言。
气管切开术。
[主要表现]
不能自主说话。
昏迷。
命名性失语、失写症,失读症。
语言表达力差,如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。
呼吸困难造成说话困难。
[护理目标]
病人能与工作人员进行有效的沟通。
病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
[护理措施]
鼓励病人大声说话,病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息,体贴关心病人,避免挫伤病人自尊心的言行。
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式,以达到有效表达自己需要的目的。
对病人进行语言康复训练,利用图片、字画,以及儿童读物等,从简单开始,按照字→词→语段的顺序,循序渐进,教病人学说话,表达自己的需要。
多与病人交流,鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈,树立战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的沟通能力有无改善,是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
[相关因素]
健康状况的改变在心理上造成威胁感。
环境改变。
经济负担过重的压力。
[主要表现]
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安,多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
[护理目标]
病人能采取应对焦虑的有效措施。
焦虑程度减轻或消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
主动向病人介绍环境和同病室的病友,消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要。
耐心解释病情,使之消除紧张心理,积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法,如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松,听音乐,气功疗法等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系,达成社会,家庭与医院的相互配合。
[重点评价]
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素] 肢体瘫痪。
长期卧床。
年老消瘦,营养不良。
感知改变。
大小便失禁。
[主要表现]
老年人皮肤较干燥,弹性较差,容易破损。
局部皮肤长期受压,皮肤发红,反应性充血。
出汗多,皮肤潮湿。
营养不良,皮肤弹性性差,骨隆突部位皮下脂肪少。
[护理目标]
不发生褥疮。
病人感到清洁、舒适。
[护理措施]
每 2 小时给病人翻身 1 次,按摩局部骨隆突处,并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤。
睡气垫床,骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈,以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
注意合理进食,加强营养,增强抵抗力。
每天热水泡脚,温水擦浴,促进机体血液循环。
[重点评价]
发生褥疮的不利因素是否去除。
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
[相关因素] 肢体活动障碍。
躁动或精神障碍。
[主要表现]
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
[护理目标]
病人处于安全的环境,并有有效的安全防护措施。
病人不发生受伤。
[护理措施]
正确评估病人的危险因素,与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴,鼓励病人寻找帮助。
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏,防止病人坠床,走廊加扶手,周围环境中设有障碍物,以防跌倒。
经常巡视病人,必要时给予关心和帮助。
进行肢体功能锻炼时,注意克服急于求成心理,做到运动适度,方法得当。
[重点评价]
病人有无受伤。
病房环境是否安全,防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素] 吞咽神经受损。
意识改变。
咳嗽和呕吐反射降低。
鼻饲。
气管切开或有气管插管。
[主要表现]
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
咳嗽和呕吐反射降低。
意识障碍。
进食、饮水时,食物或水反呛进入气管。
[护理目标]
住院期间无误吸的发生。
病人能采取有效的的防止误吸的方法。
[护理措施]
取侧卧位或平卧头侧位,抬高床头。
指导病人缓慢进食;喂食时,不要催促病人,宜予糊状食物,健侧喂入。餐毕喂数口温开水,使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎,以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水。
必要时鼻饲流质饮食,进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
[重点评价]
是否有误吸发生。
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症--肺部感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
气管切开。
[主要表现]
病人咳嗽,咳痰。
病人不能进行有效地咳嗽,咳嗽无力。
呼吸音粗,呼吸困难。
体温升高,外周血细胞计数升高。
胸部 X 线片示肺部有阴影。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
每 2 小时翻身、拍背 1 次,及时吸出口、鼻腔分泌物,预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱给予雾化吸入,每天 2 次。
[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症--泌尿系感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
留置导尿管。
[主要表现]
留置导管者,尿道口分泌物增多,尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊,甚至肉眼血尿。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高,外周血白细胞计数升高,中性粒细胞增高。
病人诉腰痛,或肾区叩击痛。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性,并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
保持会阴部干燥清洁,尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人,每 4 小时松开开关,定时排尿,促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗,每天 2 次。
导尿时,严守操作规程,注意无菌操作,防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变,如发现异常,及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养,以监测是否有泌尿系感染。
[重点评价]
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
监测尿常规有无异常。
短暂性脑缺血发作的护理计划 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性,局灶性脑或视网膜功能障碍,症状一般持续在 10 到 15 分钟,多在 1 小时内恢复,最长不超过 24 小时,可反复发作,不留神经功能缺损的症状和体征。又称一过性脑缺血发作或小中风(卒中)。短暂性脑缺血发作是永久性卒中最重要的危险因素,其最主要的病因是动脉硬化。
一、护理问题:
(1)有外伤危险; (2)意识障碍:与一时供血不足,短暂性局灶性脑缺血有关。
(3)焦虑:与反复发作,担心发生完全性脑卒中有关; (4)相关知识缺乏:与未接受相关知识教育有关 (5)不依从行为:不遵医嘱,擅自停药或自行改变剂量; (6)潜在并发症:脑卒中 二、护理措施 1、有外伤危险:
目标:患者住院期间未发生外伤. 措施:安全指导 TIA 发作时病人因为一过性失明或眩晕,容易跌倒和受伤,应指导病人合理休息与运动,并采取适当的防护措施。发作时应卧床休息,注意枕头不宜太高,以 15-20 度为宜,以免影响头部血液供应;仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔,转动幅度不宜太大。频繁发作的病人应避免重体力劳动,必要时如厕、沐浴及外出活动时应有家人陪伴 2 、意识障碍:与一时供血不足,短暂性局灶性脑缺血有关。
潜在并发症:脑卒中 目标:患者病情稳定,能及时发现病情变化 措施:监测生命体征 观察病情变化 (1)注意患者主诉,准确观察发作时神经缺如症状的特点、时间,如出现意识丧失、肢体无力加重等表现,及时通知医生给予药物处理。
(2)完善护理记录,观察不同系统 TIA 发作的特点、发作频率、神经缺失症状是否加重等,警惕脑卒中的发生。
(3)遵医嘱用药,观察药物的疗效及不良反应 3、焦虑:与反复发作,担心发生完全性脑卒中有关。
目标:患者焦虑症状减轻或消失 措施:心理护理。
(1)发病阶段:患者由于对病情不了解,担心预后,会出现慌乱、严重焦虑及对死亡的恐惧等情绪变化,所以此阶段应注重与患者的情感沟通,详尽而耐心地解释患者疑问,消除不良心理状态,调动其潜
在的能力,鼓励、支持患者,增强其自信心,使其积极配合治疗。
(2)康复阶段:要加强对疾病认识不足忽视病情患者的心理护理,帮助其分析 TIA 发病机制,发病特点,高危因素及良好生活方式对疾病的影响,使患者对疾病的过程与转归有一个全面了解,从而积极配合治疗。TIA 患者反复发作后会出现心理健康问题.,大多数患者都希望住院期间对疾病有全面了解以减少发作。
4、相关知识缺乏:与未接受相关知识教育有关 目标:患者了解本病的相关知识及其预防措施 措施:健康教育 加强健康教育使患者充分认识到 TIA 危害性,根据 TIA 患者个体差异,选择适合的教育内容方法形式,兼顾健康教育的阶段性及连续性及早进行护理干预,加强对 TIA 知识宣传重点讲解什么是 TIA、临床表现、TIA 与完全性脑卒中关系、发作时注意事项高危因素分析,减少各种不利因素,提高治疗效果。TIA 为脑卒中的一种先兆表现或警示,如未经正确治疗任其自然,约有 1/3 在数年内会发展为完全性卒中 5、不依从行为:不遵医嘱,擅自停药或自行改变剂量。
目标:患者配合医护人员的工作,积极主动的接受治疗。
措施:加强 TIA 患者遵医行为教育,包括服药饮食和其他生活方式:由于 TIA 发作时间短,症状能够自行缓解,但其潜在危害很高,患者遵医行为程度高低,可直接影响病情的发展和治疗效果。因此护理人员早期护理干预显得优为重要,干预其建立健康行为,树立健康信念,告知患者药物的作用,不良反应的观察及用药注意事项,指导患者按医嘱正确服药,不能随意更改,终止服药,提高患者对疾病的认知,改善了患者对疾病的认识和遵医态度,保证用药的正确性和有效性,增强了患者自我控制能力和健康意识,. 三、出院指导:
重点介绍出院以后怎样纠正不良生活习惯,按时作息,按时服药,定期监测血压、血糖、血脂、心电图,提高患者自我护理、自我监测的能力,适当活动,心情舒畅,保持积极向上的人生态度,增强机体免疫力,并要求家属正确对待患者,给其营照一个轻松和谐家庭氛围,多给予关心和爱护,指导患者及家属及时发现病情,出现不适,及时就诊.
椎基底动脉供血不足病人标准护理计划
椎基底动脉供血不足是由于椎基底动脉系统的狭窄、痉挛等原因所导致的椎基底动脉供血区域的神经系统功能障碍。临床表现主要为发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣和行走不稳等。常见护理问题包括:①有外伤的危险;②舒适的改变:头晕;③舒适的改变:恶心、呕吐;④焦虑;⑤睡眠型态紊乱:入睡困难、易醒、多梦。
有外伤的危险
[相关因素] 眩晕。
四肢麻木、乏力。
[主要表现]
眩晕,四肢乏力、麻木,行走不稳,持物不稳。
由于椎基底动脉供血不足,可致记忆力减退,注意力不集中,严重者发生痴呆。
[护理目标]
周围环境安全,病人掌握一定的防护措施。
病人不发生受伤/
[护理措施]
有头晕或眩晕症状发生时,嘱病人卧床休息。
保持病室安静,避免大声喧哗,操作轻柔,尽量减少不良刺激,以免诱发和加重眩晕。
嘱病人避免突然改变体位;改变体位时,动作宜迟缓,尤其转动头部时,更应缓慢进行。
将病人经常使用的物品放在病人容易拿取的地方。
将信号灯置于床头,听到铃响立即予以答复。
保持周围环境中没有障碍物,注意地面要防滑,以防跌倒。
教会病人使用辅助设施,如扶手、护栏等。
病人入厕、沐浴或外出时有人陪伴。
加强巡视,必要时给予帮助。
[重点评价]
病人是否发生受伤。
病人及家属能否正常采取防护措施,周围环境是否安全。
舒适的改变:头晕
[相关因素] 脑动脉硬化。
椎基底动脉供血不足。
脑细小动脉痉挛。
[主要表现]
发作性眩晕及持续性头晕,重症者头晕发作时,闭目卧床休息,仍感觉床、屋顶等在旋转。
头晕严重者可发生恶心、呕吐。
改变体位时,眩晕加重。
[护理目标]
病人主诉头晕缓解或能应付尚未完全缓解的头晕。
病人主诉发生头晕的次数减少,程度减轻。
病人叙述感觉比较舒适。
病人能够采取有效的措施缓解头晕。
[护理措施]
卧床休息,加强基础护理,协助病人满足其生活需要。
保持病室安静,提供充足的休息时间,便于病人心情放松、舒适入睡。
病人主诉头晕时应立即给予反应,如承认病人的感受,关心和安慰病人。
指导病人采取放松技术,如想象和回忆自己最开心的事情,做深呼吸、听轻音乐等,达到缓解头晕的目的。
遵医嘱用扩张血管药,改善循环,达到治疗目的。
密切观察病人头晕发作持续的时间及次数。
观察药物的疗效和副作用。
[重点评价]
头晕持续时间、次数是否减少,程度是否减轻。
病人感觉是否较前舒适。
舒适的改变:恶心、呕吐
[相关因素]脑部供血不足。
[主要表现]
发作性恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,非喷射性呕吐。
体位改变时,恶心、呕吐加剧。
[护理目标]
恶心、呕吐症状减轻或消失。
病人清洁、舒适,感到满意。
[护理措施]
安慰关心病人,使其消除紧张恐惧心理,必要时遵医嘱使用镇静药。
病人呕吐时,用手托住病人头部,使其增加舒适感。
病人呕吐完毕后,及时清除呕吐物,协助病人漱口,更换干净被服,保持床单整洁、干燥。
遵医嘱静脉输液。
遵医嘱使用止吐药。
多巡视观察病情变化,记录呕吐物的量、性质、次数等,必要时送检。
加强基础护理,满足病人需要。
[重点评价]
恶心、呕吐症状有否减轻或消失。
病人是否清洁、舒适,感到满意。
焦虑
[相关因素] 对疾病的预后担扰。
住院造成家庭经济负担加重。
环境改变。
[主要表现]
心情压抑,心神不安,多虑等。
病人忧心忡忡,闷闷不乐,为医疗费而焦虑。
少言寡语,失眠,不与同室病友交谈。
[护理措施]
病人能叙述焦虑的原因,并采取有效的应对措施。
焦虑程度减轻。
焦虑心理消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
主动向病人介绍环境以及同病室的病友,消除病人的陌生和紧张感。
耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使其积极配合治疗。
加强与病人的语言交流,多与病人沟通,建立良好的护患关系,增加病人的信任感和安全感。
多与家属沟通,取得家属的合作,给予病人良好的社会支持系统,消除病人因住院使家庭负担加重所形成的内疚感。
用通俗易懂的语言简明扼要地对病人进行诊断和手术检查等的解释。
协助病人认识他的焦虑,以便主动采取调整行为。
说话的速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的疑问。
护理病人时,保持冷静和耐心,尽量满足病人的需要。
将病人安排在安静舒适的房间,避免与其他焦虑的病人接触。
指导病人使用放松技术,如缓慢的呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑的药物。
[重点评价]
病人情绪有否好转。
病人焦虑改善的程度。
睡眠型态紊乱:入睡困难、易醒、多梦
[相关因素] 住院造成环境改变。
生活习惯改变。
焦虑心理。
[主要表现]
入睡困难,有时需用药物才能入睡。
睡眠过程中容易觉醒,醒后不能再入睡。
多梦,醒后自觉疲乏无力,精力不充沛。
[护理目标]
病人能叙述妨碍睡眠的原因。
病人能叙述促进睡眠的方法。
病人主诉能够得到充足的休息,白天精力充沛。
[护理措施]
安排有助于休息、睡眠的环境。
保持周围环境安静,避免大声喧哗。
关闭门窗,拉上窗帘。
病室内温度适宜,被子厚薄适度。
尽量不开床头灯,可以使用地灯。
帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。
尽量安排能共处的病友同室。
有计划地安排护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。
在病人休息期间减少不必要的护理活动。
让病人对预期的干扰有心理准备。
提供促进睡眠的措施和方法:
减少睡前的活动量。
睡前可喝一杯热牛奶,避免饮咖啡和浓茶等。
听轻音乐,给予娱乐性的读物。
热水胞脚,洗热水澡,背部按摩。
指导病人使用放松技术,如深呼吸,全身肌肉放松等。
在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。
尽量减少白天的睡眠次数和时间。
安排病人和他人交谈的机会,以帮助其减少睡眠的需要。
考虑病人晚间的必要活动,如把便器放在床旁。
遵医嘱给予镇静催眠的药物,如安定等观察药物效果。
安慰关心病人,增加病人与工作人员之间的相互信任,消除其焦虑心理。
[重点评价]
病人能否叙述妨碍睡眠的原因及促进睡眠的方法。
病人睡眠质量及时间有否改善。
癫痫 病的标 准护理计划
癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍,抽搐,感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括:(1)清理呼吸道效;(2)气体交换受阻;(3)有外伤的危险;(4)有误吸的危险;(5)生活自理缺陷;(6)知识缺乏:(7)自我形象紊乱;(8)排便失禁。
1、清理呼吸道无效
相关因素:
喉头痉挛。
口腔或呼吸道分泌物增多。
癫痫持续状态。
主要表现 :
肺部湿性罗音,喉头痰鸣音。
体温升高(高热)。
分泌物粘稠,不易排出。
护理目标 :病人呼吸道通畅。
护理措施
保证充足的摄入量,每天 2000mL 以上,以降低分泌物粘稠度。
病人抽搐时,先解开病人领扣,取出活动性假牙,使用舌钳,防止舌后坠阻塞呼吸道,同时取平卧头侧位,防止窒息。
每 2 小时给病人翻身,拍背 1 次。
及时吸痰,遵医嘱给予雾化吸入,每天 2 次,必要时行气管切开术。
给予低流量输氧。
重点评价
病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善;观察有无痰液潴留,呼吸道是否通畅。
2、气体交换受阻
相关因素:
癫痫发作时间长,导致误吸。
喉头肌肉痉挛,导致换气减少。
主要表现:
病人呼吸困难、气促。
紫绀或 SaO2 降低。
护理目标:
病人保持或恢复良好的气体交换功能,表现为呼吸平稳,无紫绀。
护理措施:
癫痫发作时守在病人身边,解开领扣领带,保持平卧头侧或侧卧位,清除口鼻分泌物。
必要时利用负压吸痰,给予吸氧。
遵医嘱予以解痉药物。
必要时监测 SaO2 和血气分析或者急做心电图检查。
重点评价
病人能否恢复良好的气体交换功能,呼吸是否平稳,紫绀是否消失。
癫痫发作时及发作后的呼吸状态。
3、有外伤的危险
相关因素:
突然意识丧失。
抽搐、惊厥。
癫痫持续状态。
主要表现 :头晕、突然倒地致跌伤。
舌被咬伤。
抽搐导致骨折。
护理目标
病人身体不发生受伤。
病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。
护理措施
嘱病人有前驱症状时立即平卧。
癫痫发作时勿用力按压病人肢体,防止骨折或脱臼。
癫痫发作时用纱布包着压舌板,然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处,防止咬伤舌。
尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。
遵医嘱予以抗惊厥药物。
癫痫持续状态发作者使用的床加护栏,躁动病人必要时约束肢体。
发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。
重点评价
是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。
病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。
4、有误吸的危险
相关因素:
口腔及呼吸道分泌物增多。
癫痫持续状态。
主要表现
痰液粘稠,不易或一涌有效排出。
抽搐时,牙关紧闭,口吐泡沫。
呼吸伴痰鸣音。
护理目标
病人不发生误解。
护理措施
昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位;不能由口喂食者给予鼻饲流汁。
备好吸引器、气管切开包,以备抢救时使用。
及时帮助排痰,确保呼吸道通畅。
严密观察病情变化,尤其注意呼吸情况。
每天口腔护理 2 次,保持口腔清洁。
重点评价
住院期间是否发生误吸。
5、生活自理缺陷
相关因素:
癫痫持续状态。
主要表现
病人卧床,不能自我照料生活,需要他人照顾。
护理目标
病人的生活需要得到满足。
病人能够接受医务人员的生活帮助。
护理措施
定时定量给予病人鼻饲,保证充足的营养素和水分摄入,并注意保持口腔清洁。
掌握病人排便排尿规律,及时给予便器或者留置导尿管。
着宽松肥大的棉布衣服,保持床单清洁、干燥、平整。
保持会阴部清洁干燥,出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥,及时擦洗身体,按时翻身、按摩。
给病人进行生活护理时,注意提供隐蔽和舒适的环境,并注意保暖,避免过久或过分暴露,防止感冒。
重点评价
病人的基本需要是否得到满足。
病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。
6、知识缺乏
相关因素 :缺乏信息。
误解信息。
主要表现
对疾病知识及其治疗缺乏正确认识,不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。
不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作,不会采取自我保护措施。
病人出现自卑、忧郁等心理障碍,疏于与人交往,不能服从或盲目服从治疗。
护理目标
病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。
病人了解并且能够采取有关安全防护措施。
病人能避免诱因,有效地预防发作,且主动配合治疗。
护理措施
与病人一起讨论疾病过程,共同制定治疗康复计划。
告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用,强调遵医嘱按时服药,不能擅自更改或停药。
解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性,告诉病人定期复查。
指导病人保持良好的生活规律,避免过度劳累.睡眠不足.情绪激动等等。
指导病人保持良好的包含习惯,避免过饱.饥饿,食物以清淡为宜,忌辛辣刺激性强的食物,戒烟酒。
指导病人保持心情愉快,培养个人爱好,进行适当活动与工作。
指导病人注意安全,如出现癫痫前驱状时要立即平卧,外出要有人陪行,平时不宜从事危险性工作,不宜参加剧烈运动和重体力劳动。
保持环境安静,避免惊吓等诱发因素,指导病人随时携带疾病治疗卡和急救盒。
重点评价
病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。
病人对学习有关知识的愿望是否增强。
7、自我形象紊乱
相关因素:
癫痫发作。
药物依赖或长期服药。
主要表现
不配合治疗护理活动。
病人精神不振,消极倦怠,不注重自我形象的完善。
疏于与人交往,拒绝与人交流,感情淡漠,心情沮丧,被动处世生活。
护理目标
病人能够正确对待疾病,注意完善自我形象。
护理措施
鼓励病人表达自己的感受,并认真倾听。
鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。
帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因,告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。
耐心解释病情治疗与预后的关系,多关心询问病人的自觉症状,给予情感支持,消除病人及家属的孤独恐惧心理,使其树立信心。
重点评价
病人自我感觉及异常表现的程度如何,能否正确对待疾病。
8、排便失禁
相关因素:
高级中枢抑制作用减弱。
癫痫持续状态。
主要表现 :病人不自主排尿,尿床。
大便次数增加,不能自控。
护理目标
病人尿床次数减少。
病人肛周皮肤完整,不发生褥疮。
护理措施
每次抽搐发作后,检查有无尿床及大便排出,及时更换床单、被褥,保持床单位清洁、干燥、平整、无皱。
做好会阴部清洁卫生工作:用温热水擦洗,涂肤疾散;热毛巾擦洗肛周皮肤,有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏,以保护肛周皮肤。
必要时留置导尿管,每 4 小时放尿 1 次,训练膀胱功能,同时每天更换引流袋,预防泌尿系感染。
重点评价
病人尿床次数是否减少。
病人肛周皮肤是否完整。
是否发生褥疮。
重症肌无力病人标准护理计划
重症肌无力是一种表现为神经-肌肉联结点传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳,通常在短期收缩后肌力自行减退,休息后又即恢复。常见护理问题包括:(1)活动无耐力;(2)废用综合征;(3)吞咽障碍;(4)低效型呼吸型态;(5)清理呼吸道无效;(6)知识缺乏;(7)营养不足;低于机体需要量;(8)恐惧。
一、活动无耐力
相关因素 1.神经-肌肉联结点传递障碍。
2.肌肉萎缩,活动能力下降。
3.呼吸困难,氧供需失衡。
主要表现
1.病人进行日常活动即容易疲乏、无力。
2.眼睑下垂,吞咽困难,语音低沉。
3.呼吸困难、缺氧导致病人活动费力。
护理目标
1.病人能够保持最佳活动水平,表现为活动时心率、血压正常,气促、虚弱和疲乏消失。
2.病人能在发病时采取正确的应对方法,节省体力。
护理措施
1.在急性期,鼓励病人充分卧床休息。
2.将病人经常使用的日常生活用品(如:卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。
3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动,以减少能量消耗。
4.将便器放在床旁,以方便病人拿取。
5.鼓励病人树立信心,尽可能进行日常生活自理。
6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施,以节省体力和避免摔伤。
7.鼓励病人在能耐受的活动范围内,坚持身体活动。
重点评价
1.病人能够保持最佳活动水平(如自己洗脸、穿衣、入厕等),不发生气促、胸闷、疲乏、无力。
2.病人能否讲述和采用正确的节省体力的方法。
二、废用综合征:
相关因素 神经肌肉障碍导致活动减少。
主要表现
1.部分或全身骨骼肌异常容易疲劳。
2.下肢肌或其他肌肉在晚期可出现萎缩。
护理目标
1.尽量避免发生骨骼肌萎缩。
2.减轻肌萎缩程度。
护理措施
1.与病人和家属共同制订护理计划,取得他们的积极配合。
2.给病人和家属讲解活动的重要性,指导病人和家属对受累肌肉进行按摩和被动/主动运动,防止肌肉萎缩。
3.用温水擦洗受累肌肉或肢体,刺激受累肌肉,防止肌肉萎缩。
4.病人活动时,注意保持周围环境安全,无障碍物,以防跌倒,路面防滑,防止滑倒。
重点评价
1.是否发生肌肉萎缩及肌肉萎缩部位。
2.病人的活动水平是否有所提高。
三、吞咽障碍
相关因素 1.神经肌肉障碍; (1)呕吐反射减弱或消失。
(2)咀嚼肌肌力减弱。
(3)感知障碍。
主要表现
1.吞咽困难、误吸。
2.出现呛噎,严重者甚至出现窒息。
3.呕吐反射和咳嗽反射减弱或消失。
4.营养不足-低于机体需要量。
护理目标
1.病人维持适当的营养,表现为体重稳定。
2.病人不发生窒息。
3.病人能叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法:进食体位、食物种类和安全环境。
4.病人及照顾者能叙述发生呛噎的应急措施。
护理措施
1.选择软饭或半流质,避免粗糙干硬、辛辣等刺激性食物。
2.吃饭或饮水时保持端坐、头稍微前倾的姿势。
3.给病人提供充足的进餐时间:喂饭速度要慢,每次喂食量要少,交替喂液体和固体食物,让病人充分咀嚼、吞咽后再继续喂。
4.在进餐前提供适当的休息。
5.注意保持进餐环境安静、舒适;进餐时,避免进行护理活动。
6.减少进餐时环境中会分散注意力的干扰因素,如电视、收音机。
7.在床旁备吸引器,必要时吸引。
8.鼓励能吞咽的病人进食,少量多餐。
9.告诉病人在吃东西时不要讲话。
10.如果有食物滞留,鼓励病人把头转向健侧,并控制舌头向受累的一侧清除残留的食物或喂食数口汤,让食物咽下。
11.把药片碾碎后制成糊状再喂药。
12.病人不能由口进食时,遵医嘱给予营养支持或鼻饲。
13.如果误吸液体,让病人上身稍前倾,头稍微低于胸口,便于分泌物引流,并擦去分泌物。
14.如果发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时用温水擦洗,协助漱口。
重点评价
1.病人体重是否减轻,皮肤弹性是否恢复,营养是否达到机体需要量。
2.是否发生呕吐、窒息、反呛。
3.发现反呛、误吸时是否能采取正确的应对措施。
4.病人或家属能否叙述出防止呛噎和窒息的恰当方法。
四、低效型呼吸型态
五、清理呼吸型态
以上四-五参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。
六、知识缺乏
相关因素 1.对健康情况不了解,对病情及治疗不了解。
2.理解力、知识水平有限。
3.不良的心理状态影响学习(焦虑,否认疾病或失望)。
4.缺乏指导。
主要表现 1.盲目焦虑、恐惧、垂头丧气。
2.病人对病情、治疗药物不了解。
3.病人缺乏学习动力。
护理目标
1.病人能熟悉疾病的名称、病情现状、治疗和护理方法。
2.病人能掌握药物的作用与副作用。
3.病人的学习动力和愿望增强,精神饱满,情绪稳定。
护理措施
1.评估病人的文化程度,学习的能力。
2.针对病人的具体情况,与病人共同制订学习计划。
3.为病人提供安静没有干扰的学习环境,如床边、示教室。
4.合理安排病人的学习时间。讲述的内容要深入浅出,从熟悉具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡。一次讲授一个概念或一个观点,避免内容太多,以免病人疲劳。
5.对病人取得的成绩应及时给予肯定和鼓励。
6.耐心给病人讲解疾病的名称,病情的现状、进展及转归。
7.仔细向病人解释治疗药物的名称、药物的用法、作用和副作用。
8.鼓励病人提出问题,耐心给予解答。
重点评价
1.病人是否能熟练说出疾病的名称、病情及治疗和护理方法。
2.病人能否掌握药物的作用与副作用。
3.病人是否精神饱满,情绪稳定,学习动力和愿望是否强烈。
七、营养不足:低于机体需要量。
相关因素 1.吞咽困难,摄入量过少。
2.精神压抑,影响食欲。
主要表现 1.吞咽困难,进食困难。2.身体消瘦,疲乏倦怠。
3.体重下降。
护理目标 1.病人能认识到饮食营养的重要性。
2.病人食欲增加,饮食量增加。
3.病人能摄取食物而不发生误吸。
4.病人体重有所增加。
护理措施
1.根据病人需要,给病人和家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。
2.协助医师积极治疗原发病,改善吞咽困难。
3.根据病人需要供给高蛋白、高热量、高维生素饮食。
4.保证食物的色、香、味,以刺激病人食欲。
5.选择容易吞食的流质、半流质或软饭,避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物。
6.给病人提供充足的进餐时间,喂饭速度要慢,先喂少许汤,然后再送干食及菜,每次喂食量要少,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂。
7.必要时,遵医嘱给予鼻饲。
8.鼻饲病人每天口腔护理 2 次,每周更换鼻导管 1 次。
9.每周称体重,观察体重是否增加。
重点评价
1.病人食欲是否增加,进食量是否增加。
2.病人体重有否增加。
3.病人能否做到不发生误吸。
八、恐惧
参照格林-巴利综合征病人标准护理计划中的相关内容。
帕金森病人标准护理计划
帕金森病是由黑质和黑质纹状体系统变性的一种慢性疾病。临床以肌强直、运动减少、震颤和体位改变为主要特征。多见于中老年人,起病缓慢,逐步进展。常以动作不灵,肢体发硬或举动僵直不便等为首发症状。常见护理问题包括:(1)躯体移动障碍;(2)有外伤的危险;(3)语言沟通障碍;(4)知识缺乏;(5)自尊紊乱;(6)营养不足;低于机体需要量;(7)舒适的改变。
一、躯体移动障碍
相关因素:
神经、肌肉受损;运动减少,随意运动减弱。
肢体震颤与肌强直发作,运动障碍。
主要表现 :动作不灵活,肢体僵硬。
"慌张步态",运动减少、减慢。
行走时起动与终止均困难。
护理目标:
病人能最大限度地保持运动功能。
病人能自主且安全地移动躯体。
护理措施:
评估活动能力的基础水平。
评估四肢有无震颤、强直及其程度。
给予足够的时间完成 ADL 训练,必要时给予帮助。
指导并协助病人活动;指导病人学会利用辅助设施(如床栏和扶手等)自主移动躯体。
鼓励病人行走时保持正确姿势,摆动双臂并目视前方。
移开环境中的障碍物。
重点评价
体位变化与躯体协调性的关系改善程度。
躯体活动障碍的适应性是否得到提高。
病人是否能够自主且安全移动躯体。
二、语言沟通障碍
相关因素 :咽喉及面部肌肉强直,运动减少、减慢。
主要表现
讲话变慢而声低,语调平坦、低沉,呈吟诗状语言,重复语言,且声音逐步变低。
护理目标 :病人能表达自己的需要。
建立有效的交流方式。
护理措施
将传呼装置及日常用品(手纸、水杯、眼镜等)放在病人伸手可及处。
给病人足够的时间表达清楚自己的需要。
不对病人说有损病人自尊的话(如结巴、说话含糊不清等)。
鼓励病人大声朗读,多参与亲友的交谈。
沟通时,以诚恳的态度对待病人。
必要时提供替代的交流辅助工具,注意病人的身体语言所提供的信息。
重点评价
病人书写与语言交流的能力是否得到改善。
病人能否表达自己的需要。
三、有外伤的危险
相关因素:
肌强直发作。
运动障碍-姿势反射失调等。
直立性低血压致头晕或体位不稳。
主要表现
病人随意运动减少,始动困难(起坐、起床时)。
肢体震颤、抖动,持物困难。
行走时步距减小,体态屈曲、前冲,容易跌倒。
护理目标
病人不发生受伤、跌倒。
病人能安全的家庭及住院休养环境。
病人及其家属能讲述潜在的危险因素。
护理措施
移开障碍物,路面防滑,厕所防滑,确保环境安全。
病人入厕下蹲及起步困难时,予以高位坐厕。
端碗、持筷困难时,备金属餐具。
从事日常活动时不要登高,不要操作高速运转的器械(轻病人)。
运动锻炼时注意适宜的运动量与幅度,避免过劳。
必要时予在生活协助,如倒大小便、喂饭等 ADI 协助,防止烫伤。
病人外出活动或沐浴时,应有人陪护在旁给予帮助。
指导病人学会使用辅助设施,如扶手、床栏等。
重点评价
环境中潜在危险因素是否消除,如活动场所是否光线暗,地面滑,鞋子不合适等。
病人起步、起床、起站及持物情况是否得到改善。
监测病人病情及是否有跌倒或受伤。
四、知识缺乏
相关因素:
对病情及其进展预后了解。
对治疗不了解。
主要表现
不能正确对待疾病,不能积极配合和主动参与治疗护理及康复活动。
有焦虑、忧郁、孤独或者产生悲观厌世消极情绪。
不会自己调节药物剂量及正确对药物副作用。
护理目标
病人及其家属能理解病情、病程及预后。
病人及其家属能够积极配合并主动参与治疗护理活动。
病人及其家属能够叙述饮食、运动、用药等注意事项。
护理措施
耐心解释疾病及其治疗情况,如起病慢,呈渐进性。治疗目的是缓解症状,预防并发症,延长寿命,提高生活质量而不能阻挡病情慢性进展。
鼓励病人自我护理,进行 ADL 训练,避免依赖他人。
与病人及其家属讨论常用药物的潜在副作用及其注意事项。
对病人实施语言训练、饮食、活动及排泄等有关指导。
重点评价
病人及其家属对疾病进展、预后及治疗护理措施的了解与掌握程度。
病人参与治疗护理活动的意识与态度。
五、自尊紊乱
相关因素:
身体形象改变。
生活依赖他人照顾。
主要表现
不配合、不参与治疗护理活动。
不愿进入公共场合,不参与社交活动,回避人际交往。
沉默寡言,整日闷闷不乐。
护理目标
病人能够主动表达自己的感受,并积极实现自我价值。
护理措施
鼓励病人表达并注意倾听其心理感受。
与病人讨论身体健康状态改变对自身的影响。
鼓励病人及其家属正确面对疾病,努力提供一切可能的支持系统。
纠正错误观念,提供正确信息。
教会病人必要的自我护理方法,努力提高自我护理能力,提高生活质量。
必要时提供隐蔽的环境,尤其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。
重点评价
注意有关自我认知、自我评价的语言。
感受被爱及被尊重的程度。
支持系统是否有效。
六、营养不足,低于机体需要量
相关因素、 吞咽困难。
由于震颤、肌强直、机体需要量增加。
主要表现
病人体重下降。
病人倦怠无力,精神委靡。
食物摄入相对/绝对不足。
护理目标:
病人能摄入足够的营养素。
病人能保持或恢复良好的营养状态。
护理措施
进食时保持坐位或半坐位,集中注意力,并给病人充足的时间缓慢进餐。
予以高热量、低蛋白、制作精细的小块食物或粘稠糊状不易返流的食物。
根据病人所需,安排合理的饮食结构,增加不足部分营养素的摄入。
病人症状波动,震颤加剧及肌强直发作后予补充足够的营养。
必要时鼻饲流质,保证营养供给。
每周测体重 1 次,动态观察体重变化。
重点评价
病人吞咽困难的程度(液体、固体、药物或糊状等),了解有无呛咳及返流。
病人营...
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