工业生产安全监管的制度困境与替代方案
打开文本图片集
摘要：近年来，中国工业生产安全事故频发，频繁的运动式全行业排查也并未有效降低事故发生的频率。人们对于爆炸——排查——爆炸的间次发生规律已渐渐形成了某种心理预期，这种看似“命定式”的灾难感所反映的正是我国现有的命令—控制型监管模式在守护公共安全方面失效。传统治理方式强调对于指定性行为的关注与遵循，无法有效地提取不确定环境中的弱信号，工业生产中细微的操作故障都可能变为灾难，需要根据环境的变化来做出动态的调整，而这是命令—控制型监管模式所难以实现的。生产者和监管者如果设定了一个所谓的理想化常规，那么终将演变为一种灾难性的不可信。要克服现有监管制度结构无法满足安全生产的现实要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系统学习能力的监管组织形态，应对日益增加的不确定性的冲击。实验主义由于其对可靠性的追求成为首选的备选方案，并且在国外实践中已经广泛应用于核能、食品安全、航空航天等多个领域，取得了良好的成效。标杆管理，高可靠性组织的实验主义治理范式更是对当下中国工业安全生产具有直接的借鉴价值。
关键词：工业生产安全；实验主义治理；命令控制型监管
2015年8月21日，天津滨海新区危险品仓库发生爆炸，影响之恶劣震惊全国。这次事故并非孤案，联系今年的多起化工爆炸事故来看，天津港爆炸事件以一种尤为惨烈的方式在宣示着当前安全生产监管制度的系统性失效。从实验主义治理的视角，基于近年来诸多重大生产安全事故的调查结果，虽然每次事故的具体诱因有所不同，但是共性的问题都包括一线实践者（生产者和监管者）主体性缺失和制度结构上对弱信号的忽视，一次次事故后的全国性行业安全检查并未根治这一问题。为什么传统的监管模式无法有效完成守护公共安全的任务？国际上哪一种替代方案可资借鉴？它在工业安全生产领域运作表现如何？本文将对上述问题展开深入分析。
一、命令控制型治理方式的失效
我国安全生产事故归因基本可以分为经常出现在重大安全事故分析中的普遍性话语——包括重审批，轻日常监管的常规性制度问题；多龙治水，部门间权责不清导致管理真空的组织根源问题；日常企业安全生产过程中一些常规陋习（潜规则）问题和赋予某次事故特点的特殊性问题，以天津港爆炸事故为例，即政商勾结、官员渎职和执法不力等问题。以往重大安全生产事故的常规处理主要包括问责事故主要责任人和有关部门开展全行业安全生产检查整顿两种手段。至于治理效果，从今年连续发生的多起化工爆炸事故2015年8月22日，山东淄博化工厂爆炸；2015年8月12日，天津塘沽化工原料爆炸；2015年8月5日，江苏常州一化工厂爆炸；2015年7月16日，山东日照石大科技公司爆炸；2015年6月18日，河北唐山一化工厂发生爆炸；2015年4月21日，南京六合化工园区一化工厂发生爆炸；2015年4月6日，漳州PX工厂发生爆炸。来看无法令人满意。
我国安全生产规制依据内容可以划分为六部分：“1.作业场所安全条件及安全健康标准规制；2.安全生产资金投入及工商保险规制；3.安全生产责任及内部管理要求规制；4.安全生产市场准入许可规制；5.安全生产检查监管规制；6.生产安全事故责任追究规制。在这些规制中，前三个规制的贯彻执行责任在生产经营单位，后三个规制的贯彻执行在国家，从而形成安全生产规制体系中规制者和被规制者各自相对稳定的行为责任体系。”（苗金明，2009）安全生产规制体制的运行模式如图1所示，从制度结构上看，目前我国采取的监管模式属于命令控制型监管，即规制者设定行业准入标准，通过行政许可、行政审批的形式来实现，并以监督检查的形式作为保障（薛剑光，2010）。
安全事故后续的常规问责与运动式整治的治理手段的失效背后所反映的是命令控制型治理模式或者说规定性的监管制度模式（Prescriptive Regulatory Institutional Model）的不足。这种传统的监管制度模式的重点在于发证式的审批监管，监管聚焦于一些指定性的行为，实现监管目标的基础是监管部门制定出实现目标的规条，生产企业依法依规执行。但是这种监管模式有效的前提是被监管主体相对同质，环境相对稳定，监管者对于要实现的具体目标及达到他的手段是充分理解的。现实的问题是组织的异质性太强，环境也在不算变化，往往监管者和被监管者都无法充分理解如何才能对系统进行良好的控制，即详细的目标清单及切实可行的实现手段都是未知或变动的，需要在不确定环境下学习、适应、调整（Gilad，2010）。“在这样的世界里，科层制当局制定的固定规则很快就滞后而无法有效执行，由此产生的规则与实践之间的裂痕，不得不诉诸未受问责的、不断滋长的由自由裁量决定的免除与例外（Waivers and Exceptions ）”（Sabel & Zeitlin，2012）。换句话说，命令控制型监管制度等于人为建构了一个安全的标准化空间，它暗含的假设是标准制定者能够充分理解哪些标准是重要的，掌握危险与不危险的临界点，并且有充足的人力和物力来监督生产者的违规行为。不过这些假设在面对不确定和不断变化的现实时是无法成立的。如果无法结构性地让监管标准随着不同生产主体的实际情况得到及时且个性化的调整，结果将是体制内的监管者在缺乏监督的情况下依据自由裁量权对监管客体进行相机裁判。
有的人也许会将多次事故归结为主体责任不到位，有关部门的重视不足，这种观点也能从重大事故后的媒体话语与官方文件中找到证据。每逢重大安全事故后的安全大排查一般都会强调落实安全主体责任，对安全隐患零容忍。但是，实现零容忍不是单纯的高度重视，严格依法监管就能实现的。最近的例证就是在天津爆炸事故后仅仅十天，在全国安全大排查的风口浪尖上，山东淄博一化工厂再次发生爆炸，而爆炸发生前安全检查工作组刚刚来过。《山东化工爆炸：督查组刚走就出事 去年曾被约谈》，凤凰财经，2015年8月25日。真正应该追问的是为什么上下都重视的情况下监管依旧失效？答案就是现存监管制度存在能力硬伤。
二、作为替代方案的实验主义治理模式
要克服现有监管制度结构无法满足安全生产的现实要求的矛盾，亟需建立一套替代性的具有系统学习能力的监管组织形态，应对日益增加的不确定性的冲击，实现监管绩效的提升。
第一，需要直面人们认知的局限性。这一点对于今天的工业生产尤为重要，随着科技的发展，工业生产的风险日益增大，对于认知的自负可能会导致严重的后果。
第二，需要找到能够及时发现风险源，并能进行有效反馈的行为主体。命令—控制型监管体制下，能够完成这一任务的行为主体包括监管者（外部检查）和被监管者（内部自检）。但是两者的效果均不理想，原因在于：（1）监管者无力实现有效的外部日常监管；（2）被监管者缺乏足够的动机进行有效的内部自检。
监管者方面，由于长期以来大多数安全事故发生在县乡以下的生产经营单位，因此笔者以基层安全生产监管为例进行说明。目前，我国已经初步建立了“县级政府统管、行业部门监管、乡镇政府主管、经营单位自管”的基层安全生产综合管理体制（见图2）。而且，各地普遍采用县乡二级委托执法机制。县级安全监督部门不全面参与辖区日常安全生产监管工作，而将监督检查权及部分行政处罚权交由各乡镇安监机构行使，自身一般保留行政审批、
行政许可、重点企业安全生产监督、安全生产事故调查等职能。乡镇安监机构行使辖区安全生产活动监督检查，并定期向县级安监部门汇报监督和执法情况（陈国华，2013）。实际情况看，县乡两级基层安全监管都存在人员专业性不足，缺乏足够技术支撑，现场执法监测设备缺口严重等问题（詹瑜璞，2009；陈国华，2013）。安全监管是专业性很强的领域，靠传统的官僚结构运作无法有效发现并处理安全风险。这种实际的执行力让本来就在设计理念上存在硬伤的命令控制型监管系统更加雪上加霜。
被监管者方面，命令控制模式下的严厉制裁会阻止企业有效披露信息，因为披露风险信息增加了被发现和制裁的可能性，从而增加其成本。此外，也是更重要的一点，这种监督惩罚式的政企关系诱导行为者对制度采取更加理性计算的态度，进而挤出了自愿合作（Arlen & Kraakman，2012）。企业会依据规制要求的标准产生一种惰性，缺乏反馈潜在风险弱信号进行系统调整的动力。因此需要从治理思路上进行反思，重新找到能有效发现风险信号的任务承担主体。
第三，需要建立一套弹性调整的动态监管制度结构，能够将风险发现者的反馈及时进行评估，迅速作出相应的制度改良。这就要求改变当前监管者和被监管者安全监督工作相对脱离的分工关系（见图1），监管者需要与被监管者建立更加紧密的合作关系，形成“基于管理的监管”的组织模式。
在上述三个方面，实验主义治理框架作为替代方案具有良好的竞争力。
何谓实验主义？ 一般说来，实验主义治理是指一种临时性目标设置与修正的递归过程（a Pecursive Process），这种递归程序基于对在不同环境中推进临时性目标的不同方法展开比较的学习。实验主义所应对的正是命令控制模式所无法解决的环境不确定性与多样性的挑战。最发达的实验主义治理形式涉及一个多层级架构，其四要素在一个迭代循环中相互联接。第一，大致的框架目标与计量它们实现程度的标准，是“中央”和“地方”单位根据与社会利益相关者协商，而共同临时建立的。第二，地方单位被赋予以自己的方式追求这些框架目标的宽泛的自由裁量权。在规制体系中，“地方”单位（the Local Units）特指如企业这样的私人行动者或者它们直接应对的地方当局。在提供服务的组织中，“地方”单位特指一线工作者，如教师、警察、社会福利工作者，或者监督他们的地区机构。第三，作为自由裁量权（This Autonomy）的条件，这些单位必须定期汇报它们的绩效，并且参与同行评估，同其他使用不同方法实现相同目标的单位的成果进行比较。在它们没有取得良好进展以符合公认指标体系的领域，地方单位被期望展示它们正在实施合适的修改措施。第四，目标、标准和决策程序自身，也被不断扩展的行动者根据评估过程反映出的问题和展示的可能性而适时修正；并且，这个过程循环反复使用（Sabel & Zeitlin，2012）。其中，第二和第三个要素解决了风险信号发现主体的问题，而第一与第四个要素解决了动态监管结构的问题。
实验主义受到丰田生产系统组织形态很大影响。该系统打破了命令控制型管理体系的组织前提，拒绝在决策系统和执行系统之间明确区分。它设想规则会在应用的过程中被持续性地改进，通过对规则偏差的诊断能够发现系统性的问题并有机会进行系统性改进。在这一结构下，一线实践者的地位将大大提高，由于打破了决策系统和执行系统的区分，他们一方面拥有了充分的自由裁量权，能在执行过程中持续不断的发现并反馈问题，进行系统的修正与改进（Sabel & Simon，2011）。如果能够实现这一组织革新，可以预期将能够改变现有监管制度框架下运动式治理的失效现状。
三、实验主义治理在工业安全生产领域的应用案例
这种良好的替代方案应用于工业安全生产领域是如何运作的呢？接下来，笔者将以美国三里岛事故之后核电领域实验主义组织的发展经验和高可靠性组织的实验主义治理机制作为应用案例进行阐明。概括来说，就是建立一套基于并且监督企业自身的错误检测与矫正机制的实验主义机制——它要求企业根据关于在相似环境中安全故障的可用知识，为识别并减轻运行中可能的危害，发展出系统的、可供检查的规划。
美国在三里岛核事故之后，整个行业进行了全面的反思，吸取了过度关注设备相关的安全因素（技术）而忽视人的因素（管理和培训）的弊端。从管理角度进行了大力的组织革新，监管者方面，为了防止产业发展与产业监管双重任务集于一身而导致发展压倒监管的局面出现，原有的原子能委员会一分为二，成立了核能监管委员会。生产者方面，在事故发生9个月后自发成立了核能运营协会（INPO）来降低灾难性事故的发生可能性。1988年10月，核能运营协会与核能监管委员会签署备忘录，为了双方持续合作关系，共同构建一套核工业安全相关的经验、信息、数据交换框架，在此基础上，著名的标杆管理（Benchmarks）实验主义制度得以建立。该制度的核心主体是行业的自组织核能运营协会。协会的主要活动包括汇聚组织成员企业的操作经验，从中提取经验教训建立标杆，然后评估确认与每家核电站相匹配的标杆。每家企业的日常安全生产信息会通过网络汇集到协会工作人员那里，从中发现可能的危险信号，经过危险源分析，找出可行的解决方案形成报告。同时会有同行评议机构派出专家组进驻企业听取其对协会发布的危险源排查报告的回应，同行评议的结果会提交企业的董事会和经理层以确保批评意见得以尽快执行。这种定期的同行评议会形成行业内部持续的改进压力。在这种行业内部管理系统下，官方的核能监管委员会虽然保有发布规范的权威，但是基本上直接采用核能运营协会提供的培训、维护及相关事项的标准。这种实验主义框架形成了良好的安全运营与产业监管的效果。（Osif & Baratta，2004；Dorf & Sabel，1998）
类似的实验主义规制方式不仅限于核能领域，由于其在安全生产领域应用的普遍性，代表性的实验主义组织的类型之一就是高可靠性组织。高可靠性组织主要是设计用来胜任那些核能发电，太空开发等要求极端严苛，不能出现任何差错的任务，因为细微的操作故障可能带来灾难。这些组织的设计不是一成不变的，需要根据环境的变化来做出动态的调整，假如他们设定了一个所谓的常规，那么将演变为一种灾难性的不可信。组织的关键机制是错误检测与成因分析原则（Error-Detection and Root-Cause Analysis Disciplines），这种风险分析机制经由严密的事件通报系统而加强，该系统要求一线实践者通知系统管理者有关“失控的”续发事件（险些发生的事件、或只因意外才没有引发灾难的意外事件）。系统规制者然后评估该事件，与一线实践者协作以确定其根本原因，警示系统的其他行动者注意调查结果以及对于他们自己运作的潜在影响，并且定期评估针对这些警示的应对措施。（Sabel，2005.）通过这种方式就能将可能的风险因素消灭于萌芽之中。在工业安全领域，基于实验主义理念的“过程安全管理 （PSM）”自实施以来已经取得了良好的效果。（Coglianese& Lazer，2003）
在实践中，美国和西欧的实验主义治理框架已经广泛应用于核能、食品安全、航空航天等多个领域，因为在这些领域，科技和经济的发展已经超越了现在用来保护关键性公共利益的市场与官僚机构的守护能力。传统的官僚制和市场治理结构无法应对日益不确定性的政策环境，需要革新性的管理结构来解决变动环境下的新问题。（Sabel& Simon，2011）
四、比较：作为核心差距的弱信号提取能力
弱信号的有效提取是实验主义在安全生产方面优于命令控制型模式的关键点，这也是我国当前生产安全治理的关键。
在理论上，实验主义治理所追求的目标是可靠性（Robust），它与效率（Efficiency）——传统的命令控制治理模式及竞争性替代方案最小主义治理模式所追求的目标——相对。效率是一个静态概念，能以最低成本实现目标就是有效率的手段。但是当目标变得多样而不能很好限定的时候谈论所谓最优化或效率就变得意义不大了。取而代之的解决问题的手段衡量标准就变成了可靠性。它指的是在纷繁复杂的任务环境下得出最行得通的解决办法。我们可以把可靠性理解为高度动态的效率。可靠性要求回应不仅仅是像价格那样的强信号（静态环境下效率的主要关注点），也需要回应类似于细微的、不规则的或偏差的弱信号。弱信号可能不能被市场价格显示出来，它们与价格和其他的强信号不同，更加庞杂而多样，要求充分的审议和复杂的判断。保证安全性至关重要的一点就是要保证充分的弱信号搜集与研判，从上文的分析可以看出在这一点上，实验主义组织具有无与伦比的优势。相较而言，命令控制型模式则弊端立显。
由于命令控制型的安全管理模式聚焦于指定性行为，所以实践者对日常生产中可能存在的危险弱信号不敏感，更容易将其归类为噪音，而非能反映系统性问题的线索。这种行为模式在生产安全中的缺陷容易以一线工作人员对系统性潜在风险的预判无力——对某些可能危及生产安全的陋习视而不见或见怪不怪——的方式表现出来。对弱信号的无视可能出于本身安全生产知识的缺乏（无法识别），也可能出于企业有意的隐瞒（未被告知），也可能是有能力识别却缺乏系统性更正的力量（无力改变）。前两者虽然性质不同，但都可归结为企业培训的问题，后者属于管理结构（比如一线实践者无法有效将系统性问题向上反映并得到良性反馈）和权力分布（比如工人无法有效敦促企业所有者降低生产安全风险）的问题，这些都会呈现在事故调查报告之中。
为证实上述推断，笔者在国家安全生产监督管理总局网站公布的事故（调查处理）督办结果中选取了2012年至今的化工类生产安全事故调查报告进行原因归类分析。结果显示，基本上每场事故均存在企业生产安全教育不到位问题或存在某些生产陋习，而实践者对风险识别无力或未被告知的情况尤为普遍。“企业安全教育培训不到位，未对职工进行有效培训，没有如实告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”“安全教育培训流于形式。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。”等等类似话语基本能够在每件事故调查报告中出现，笔者在督办结果列表中随机抽取了十个案件的调查报告予以摘录（见表1）。需要指出的是，国家安全生产监督管理总局网站公布的事故（调查处理）督办结果并未涵盖相应时间段所有的事故案件，而是造成重大社会影响安监总局督办的案件。另外，选取化工类生产企业而非其他造成事故的诸如制鞋、制衣等企业是根据“最大可能案例 （Most-Likely-Case）”原则，化工企业因其高风险性，在风险识别、预判、修正方面相较于其他类企业更有可能做好，如果连这类企业都无法做到相应的要求，那么管理系统的核心矛盾将能被明显的揭示出来。
五、结语：实验主义应用于中国的前景与初步建议
应该看到，短期内我们无法革新乃至重塑现有的结构性框架，即使是监管制度本身按照实验主义的要求重新排布，它还会受到相关政治因素的制约，比如基本的劳资结构，工人的权利保障问题。在天津爆炸事故发生后一则关于工人的报道细节值得反思：
（瑞海国际）这个公司有培训，但培训避重就轻，是远远不够。张华这样的老一些的工人可能知道的多一些，也仅仅知道必要的名称，好分门别类堆垛罢了。一些新来的，那就知之甚少了。张华也不知道这些东西到底有多么“厉害”，多危险，因为，他自己说“谁知道危险这么大呢？！”这句话很好理解，把危险告诉工人，一些人就不敢干，或多要求加工资嘛。为啥是集装箱罐体爆炸？因为，电石这样的产品私企老板包装会严格许多，害怕下雨导致巨大损失。常用的气罐呢，价格较高，能修则修，能用就尽量用。这就导致极少量的罐体会出现泄露。叉车工张华也有证言：“瑞海公司的仓库内平时发生小事故是常有的事，比如气罐泄露或是小的火灾。因此，这次刚开始大家都没当回事，连隔壁‘中联’‘环发’的人都涌到路边看热闹。”此次火灾爆炸，偶然中的必然。《爆炸疑团官员不知道的，让工人说两句事半功倍》， http：//www.szhgh. com/m/show.php？classid=50&id=93668&from=groupmessage &isappinstalled=0，2015年8月20日。
当一线实践者劳动过程中必要的基本知情权都可以被剥夺的时候，妄谈弱信号的收集只是一纸空文。好在“风险社会使得那些迄今为止还被认为是非政治性的东西，变得具有政治性”（贝克，2004）。公共安全、风险防控的地位提升将打开某些领域原来关闭的机会之窗。从这个角度上讲，此次天津爆炸事件无论是在实验主义制度搭建的政策层面，还是在实践者主体性重建的政治层面都提供了一个良好的契机，虽然无力一蹴而就，但是我们可以在实践中缩短常规维护性行为和变革结构性行为的距离，使其越来越开放和可修正，实现累积性的进步（昂格尔，2012）。
具体来讲，我们可以优先在以下几个方面进行政策改进：
第一，作为信息提取和反馈的基础，首先要在工业安全生产过程中保障一线实践者的知情权，在此基础上通过必要的劳资管理结构调整，提升其在整个生产过程中的地位，可以从适度扁平化管理的方式开始，逐步发展为打破管理和执行的界限的实验主义管理模式，发挥一线实践者在弱信号收集反馈和系统改良上的作用。
第二，作为监管者应从监管思路上进行根本性改变，由“不出事”的逻辑转变为系统性的“制度改进”的逻辑。这将根本上调整监管者与企业间的关系，由惩罚者变为合作者，政府通对参与企业计划的协商修改、备案与监督执行等方式实行监管，以发现可能存在的潜在风险为首要目标，督促企业进行系统改良。
第三，通过内部规范动态提升与同行评议的方式实现加强行业自律的目标。上述政府监管方式除了要改变传统的重视发证式审批的制度运作外，还将要求大批的专业性监管人员经常性的巡查，不仅短期内无法实现，而且如果只由政府人员承担将增加大量行政成本，因此作为这一组织革新配套，行业协会的作用将日渐凸显，具体运作方式可以借鉴美国核电产业核能运营协会的实验主义管理模式。
参考文献：
[1]苗金明，2009： 《中国安全生产规制理论及效果评估与实证研究》， 中国矿业大学。
[2]薛剑光， 2010： 《安全生产监督与管理的量化表达方法研究》， 中南大学学位论文。
[3]陈国华、 安霆、范小猛， 2013： 《基层安全生产监管现状、问题及对策研究》， 《中国安全科学学报》 第8期。
[4]詹瑜璞、孔繁燕， 2009：《基层安全生产监管体制研究——关于安全生产法律制度实施与完善的研究（一）》， 《中国安全科学学报》第10期。
[5]贝克， 2004： 《风险社会》， 中译本，译林出版社。
[6]昂格尔， 2012： 《觉醒的自我》，中译本， 北京大学出版社。
[7]Gilad， S.，2010，“It Runs in the Family：Meta-Regulation and Its Siblings”， Regulation & Governance， 4，（4），pp.485-506.
[8]Sabel， C.F.， and J.，Zeitlin， 2012， Experimentalist Governance.
[9]Arlen， J.， and R. Kraakman， 2012，Controlling Corporate Misconduct： An Analysis of Corporate Liability Regimes， Social Science Electronic Publishing， 72，（4）， pp. 687-779.
[10]Sabel， C.F.， and W.H. Simon， 2011，Minimalism and Experimentalism in the Administrative State， Columbia Public Law Research Paper.
[11]Dorf， M.C.， and C.F. Sabel， 1998，“A Constitution of Democratic Experimentalism”， Columbia Law Review， pp. 267-473.
[12]Sabel， C.F.， 2005， Theory of a Real Time Revolution， Forthcoming in Organizational Studies.
[13]Coglianese， C.， and D. Lazer， 2003， “Management Based Regulation： Prescribing Private Management to Achieve Public Goals”， Law & Society Review， pp. 691-730.
The Predicament of Industrial Safety Regulation and
Alternative Governance Planning：
Observation of Tianjin Blasts Based on Experimentalist Governance
Dong Chunxiao
（School of Public Policy & Management ， Tsinghua University）
Abstract：In recent years， production safety accidents in China take place frequently. Campaign-style governance does not effectively control accident frequency. It becomes a psychological expectation that there is an explosion after security investigation. The pre-judging of regularity of industry accident outbreak reveals an important problem which is the incompetence of command-and-control regulation in supporting public safety. Traditional regulation model is prescriptive regulatory institutional model， mainly concentrating on the prescriptive standard and can"t extract weak signals from the diverse and changeable world. It may become disastrously ueliable if regulators or workers assume that invariant success is the result of following invariant routines. A new kind of regulation needs to be designed for overcoming the problem of prescriptive regulation in responding to ignorance and uncertainty. Experimentalist governance aiming at robustness is a more promising approach in the growing realm of policy challenges characterized by uncertainty about both the definition of the relevant problems and the solutions， which is widely applied in many policy areas such as nuclear energy， food safety and aerospace. Benchmarking management and High Reliability Organizations （HROs） would have some referential value for industrial security in China.
Key Words：Industrial Production Safety； Experimentalist Governance； Command-and-Control Regulation
责任编辑汪晓清
上一篇：宫颈炎的诊疗方案