宫颈炎的诊疗方案

宫颈炎的病因

宫颈炎是临床上比较常见的一种妇科感染性疾病。在性传播疾病的门诊人群中发病率高达30%~45%。有文献报道沙眼衣原体引起的宫颈炎的发病率达11%~50%。淋球菌引起的宫颈炎的发病率因人群而异。宫颈炎也可以合并感染滴虫和生殖器疱疹(特别是原发HSV-2感染)。然而,大多数宫颈炎的病例中,分离不出任何病原体,特别是那些感染性传播疾病(STD)风险相对低的女性(如年龄>30岁)。有数据显示,感染生殖道支原体、细菌性阴道病以及频繁的灌洗可能导致宫颈炎。

另外,由于一些未知的原因,即使反复抗菌治疗,宫颈炎仍持续存在,大多数持续性宫颈炎并不是由沙眼衣原体或淋菌的复发或再感染导致的,可能与阴道菌群的持续异常、灌洗、化学刺激或柱状上皮异位区的特发性炎症相关。

宫颈炎的临床特点和特征性体征

宫颈炎的主要临床特点 ①大部分患者无症状,如仅10%~20% 的衣原体感染者伴有典型的宫颈炎症状。②有症状者阴道分泌物增多,呈脓性,并有经间期出血、性交后出血等不适,可合并尿路感染。③局部检查可见宫颈充血、水肿及触血,有脓性分泌物从颈管流出。常与子宫内膜炎、宫旁组织炎和急性盆腔炎并存,可有全身性炎症表现。子宫颈炎也可见于疱疹病毒感染,表现为宫颈表面有坏死或溃疡及滴虫性阴道炎或外阴阴道念珠菌。

宫颈炎特征性体征 ①子宫颈管或宫颈管棉拭子上,肉眼见到脓性分泌物;②棉拭子擦颈管,易诱发出血。显微镜检查可见白细胞增多,即可作出宫颈炎的初步诊断,随后要进行病原学检查,包括细菌培养、淋病奈瑟菌及沙眼衣原体检测等。宫颈炎患者往往会具备1项或同时具备2项特征性体征(见图1)。

宫颈炎的治疗

鉴于宫颈炎可能是上生殖道感染的征象(子宫内膜炎),对于新近感染宫颈炎而就医的患者,首先检测沙眼衣原体和淋菌,警惕患者是否合并盆腔炎性疾病的可能。另外,患有宫颈炎的患者也应警惕合并细菌性阴道病和滴虫感染的情况,如存在细菌性阴道病和滴虫感染,要积极进行相应的治疗。

辅助检查手段主要有宫颈分泌物涂片检查,可发现淋菌、沙眼衣原体、滴虫、霉菌及各种化脓菌。必要时可做细菌培养及药敏试验,疑为疱疹感染时可行进一步检测。

根据感染的病原体给予相应的抗生素。

以全身治疗为主

衣原体感染治疗方案:①阿奇霉素 1 g,单次顿服。②强力霉素 100 mg 口服,2次/日,7天。

淋菌感染包括单纯性淋病和有合并症淋病。单纯性淋病指侵犯下生殖道或咽喉、直肠等的淋病;有合并症淋病指其感染了女性盆腔脏器或播散性淋病及妊娠期淋病。淋菌感染治疗方案:①首选头孢三嗪250 mg,1次肌注。②壮观霉素2 g,1次肌注。

局部治疗 可用阴道擦洗液,放置含抗生素的阴道栓,1次/日,或将涂有抗生素的阴道棉球贴近宫颈,定期换药。如合并子宫内膜炎,则暂不进行阴道灌洗,应积极地治疗急性子宫内膜炎。子宫内膜炎可涂呋喃西林粉或磺胺粉剂。

急性期禁忌宫颈活检、息肉摘除、物理治疗、阴道灌洗等。

复发和持续性宫颈炎 持续性宫颈炎的患者应重新评估再次感染性传播疾病(STD)的可能性,并重新检测阴道菌群。如果除外复发和(或)再感染特异的STD,未患细菌性阴道病,而且性伴侣曾接受过治疗,对于该类持续性宫颈炎患者的处理方案还未明确,实行重复或延长抗生素治疗的价值并不肯定。接受重复或延长抗生素治疗的患者应在治疗后复查,从而根据其宫颈炎是否治愈制定下一步治疗方案。另外,针对持续性宫颈炎引起明显症状的患者,可以考虑实行物理治疗。

随访 对于患有宫颈炎并已接受治疗的患者,随访应根据推荐进行。如果症状持续,应建议患者返院重新评估。

对于性伴侣的处理 对于宫颈炎已经治疗的女性的性伴侣如确定或疑似STD,则应积极处理。如果源头患者被确定或怀疑感染衣原体、淋菌或滴虫,性伴侣应被告知,并接受积极的STD治疗。

重新认识慢性宫颈炎

通常认为慢性宫颈炎是由急性宫颈炎治疗不彻底后转化而来,或是分娩、流产或手术损伤后引起感染。近年的研究发现,虽然各种病原往往是慢性宫颈炎的初始原因,但在慢性宫颈炎的治疗中,局部组织中已不再有大量病原的繁殖。慢性宫颈炎通常包括宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈纳囊、宫颈管黏膜炎几种情况。由于宫颈组织中已经不再有病原体繁殖,组织学上发现宫颈间质中仅存在散在的淋巴细胞,可作为免疫细胞存在,并不能作为慢性宫颈炎症的诊断。目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念。

那么目前应如何看待宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈纳囊、宫颈管黏膜炎这几种情况呢?

宫颈糜烂是由于宫颈鳞状上皮脱落,脱落面被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。因此,宫颈糜烂并非真正的糜烂面,只因柱状上皮菲薄,其下间质透出,故呈红色。 我们可以把“宫颈糜烂”看作是鳞柱交界外移形成的宽大转化区及内侧的柱状上皮, 这是一种正常的阴道镜图像。国外已于上个世纪 80 年代陆续取消了“宫颈糜烂”这一术语 , 而将柱状上皮外移所致 , 肉眼呈现糜烂样改变者称为宫颈柱状上皮外移,或翻译为宫颈柱状上皮异位。目前,宫颈糜烂这一术语仅指由于各种原因,如单纯疱疹病毒、梅毒等感染性疾病导致的上皮脱落的真性糜烂。

目前,临床上处理宫颈柱状上皮外移患者存在着一些不足,如忽视宫颈柱状上皮外移的生理性及宫颈炎病原体的检测,过度使用物理治疗;另一种则是认为“宫颈糜烂”属于慢性炎症,忽视其与宫颈癌前病变的相似性,长期不进行宫颈细胞学筛查,延误了患者的治疗。这两种观念都是需要纠正的。对于宫颈柱状上皮外移患者,宫颈细胞学正常,病原体检查(-),可定期随访,无需治疗。

宫颈肥大目前无明确诊断标准,亦不需治疗;宫颈腺囊肿是新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管,将腺管口阻塞所致,无特殊临床意义,可定期随访,无需治疗;宫颈息肉属宫颈的良性增生性病变,治疗首选手术摘除。以上3种情况均不属于宫颈感染性疾病。

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