不明原因发热临床诊疗分析
【摘要】 目的：探讨不明原因发热（FUO）临床诊疗的主要方法和手段。方法：通过回顾性分析笔者所在医院经过统一标准诊断为不明原因发热的84例患者。结果：84例最终确诊的有78例，确诊率为92.86%。84例患者中因感染性疾病发热56例，占66.67%；因结缔组织疾病发热6例，占7.14%；肿瘤性疾病7例，占8.33%；其他疾病9例，占10.71%；未确诊6例，占7.14%。结论：不明原因发热多数经过临床检查和分析是可以得到确诊的，其中引起发热主要有感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病。
【关键词】 不明原因发热； 诊疗
中图分类号 R441.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）18-0124-02
不明原因发热（FUO）的临床诊疗仍是当今医疗界困扰着医护人员的一大难题。根据全国发热性疾病学术研讨会制定的不明原因发热的定义是：（1）发热持续3周以上，体温在38.5 ℃以上。（2）患者询问病史、体格检查及常规实验室检查不能明确诊断病因。发热可分为四个等级：低热，体温37.2 ℃～38 ℃；中等度热，体温为38.1 ℃～39 ℃；高热，体温39.1 ℃～41 ℃；超高热，体温41 ℃以上。不同的病因各具有相应的热型，同一热型也可见于不同的病因[1]。研究表明感染、肿瘤、结缔组织疾病和诊断不明都是构成了FUO的主要病因。随着医疗水平和影像学等先进诊断技术的应用，肿瘤性疾病在FUO中所占比例也有下降趋势。但是近年来病因不明的发热在FUO中所占比例则有上升的趋势[2]。本文就回顾性分析笔者所在医院84例不明原因发热患者，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在医院84例不明原因发热患者中，男49例，女35例，年龄最小9岁，最大86岁。均符合不明原因发热定义标准。
1.2 诊断方法
所有患者入院后详细询问病史，进行体格检查，完善常规检查。结合患者情况进行血清学（或）细菌学、体腔液及骨髓、影像学诊断、活检或病理诊断、试验性治疗诊断等检查。
2 结果
84例患者经过各种辅助检查和诊断性治疗后最终确诊的有78例，确诊率为92.86%。84例患者中因感染性疾病发热56例，占66.67%；因结缔组织疾病发热6例，占7.14%；肿瘤性疾病7例，占8.33%；其他疾病9例，占10.71%；未确诊6例，占7.14%。78例患者中血清学（或）细菌学诊断37例，占47.44%；体腔液及骨髓确诊14例，占17.95%；经影像学诊断6例，占7.69%；通过活检或病理诊断3例，占3.85%；经试验性治疗诊断18例，占23.08%。
3 讨论
84例患者中，因感染性疾病发热56例，占66.67%，其中结核病13例，在感染性疾病中占23.21%，且以肺外结核居多，是本文研究不明原因发热（FUO）病因中占第一位，与文献[3]报道相符合。常见的诊疗方法如下。
3.1 详细询问病史
询问病史是准确诊断疾病的首要环节，病史内容丰富，主要包括现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史、流行病史、旅行史、性病史、宠物接触史等。通过病史可以了解到发热起病缓急、主要症状持续时间及伴随症状、发热的程度及热型、各系统的伴随症状、全身情况、治疗经过（包括药物用量、疗程）等初步推断发热的病因。如患者除长期发热外，常伴乏力、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状可初步推断为结核，然后进一步做临床生化检查及影响学检查即可确诊。
3.2 全面的体格检查
古代中医常用望、闻、问、切作为看病的主要手段。同理，现代医学传承了这一优良传统，只是西医把其改为视、触、听、叩诊几个方面。临床症状可以通过问诊了解，而主要的体征作为诊断的关键环节，则需要全面的体格检查而知。包括主要体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，同时还需检查皮肤和黏膜是否有皮疹、瘀点、瘀斑，淋巴结、肝脾是否存在病变，饮食、睡眠、大小便及体重是否变化等情况对发热的诊断都有重要的诊断学意义。
3.3 辅助检查
现代医疗环境中，辅助检查已经成为诊断疾病必不可少的一个重大环节。Arnow等[4]提出了应检查的基本项目，如：三大常规、血沉降率、血液生化、抗核抗体、类风湿因子、血培养（抗生素应用前至少做3次）、巨细胞病毒IgM、抗HIV、嗜异凝集试验、结核菌素试验、胸部照片等。如白细胞总数和（或）中性粒细胞的比例增高，常提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增多，提示寄生虫疾病或过敏性疾病；嗜酸性粒细胞减少或消失，提示伤寒等。随着现代技术的发展，影像学检查也被广泛应用。腹部B超、CT有助于腹腔疾病的诊断，磁共振有助于神经系统疾病的诊断。根据病史、临床症状与体征，必要时可行骨髓穿刺做细胞学和病原学检查，应多次、多部位取材，以提高检查的准确性。
3.4 诊断性治疗
在决定给予患者诊断性治疗前，应选择好恰当的观察指标，并选择尽可能窄谱的治疗方法，以使这种疗法的反应有诊断价值。如肺结核诊断的金标准是痰涂片或者培养找到抗酸杆菌，但事实上很多患者并不能找到结核杆菌，往往是在实际治疗过程中用药一段时间后体温才可下降，相关的症状、体征和一些实验室检查和影像学检查有好转，才可诊断为肺结核。培养阴性的心内膜炎患者，给予抗生素治疗后平均11 d（最长可超过3周）才会逐渐退热。
总之，不明原因发热（FUO）的原因很多，病情纵横交错，绝大多数病例经仔细的病史询问、细致的体格检查、充分的辅助检查以及各种诊断性治疗综合后，才能找到发热的病因。在找出病因后，根据不同的病因对症治疗，如结核病引起的疾病需用抗结核四联药后控制原发病灶体温才会得以下降。若为一些药物引起的不明原因发热在停药后24～48 h多见退热，半衰期长的药物在停用后可能需相应长的时间退热。
参考文献
[1]戴自英，陈灏珠.实用内科学[M].第10版.北京：人民卫生出版社，1997：657-659.
[2]谢灿茂，李溢煊，张生立.原因不明长期发热234例分析[J].广东医学，1993，14（6）：318-319.
[3]马小军，王爱霞，邓国华，等.不明原因发热449例临床分析[J].中华内科杂志，2004，43（9）：683-685.
[4]Arnow P M.Flaherty J P.Fever of unknown origin[J].Lancet，1997，1350（1）：575-580.
（收稿日期：2013-03-04） （编辑：何玉勤）