微创保胆取石术临床分析
【摘要】 目的 微创手术保留胆囊取出结石用于治疗胆囊结石在临床中的运用和分析。方法 回顾性研究， 2010年10月～2013年12月在本院行保胆取石术比较腹腔镜胆囊切除术及传统开放性胆囊切除术在手术结果、术中和术后并发症以及住院日等方面的差异。结果 经过 10～16 个月随访， 71例保胆取石术治疗胆结石及胆囊息肉， 手术成功取出结石， 有效率达 100%。术后 1 例复发。复发率为1.4%。平均住院日为4.5 d。结论 保胆取石术治疗胆囊结石治愈率高， 术中术后并发症少， 复发率低， 住院周期短， 可以完全取代胆囊切除术。
【关键词】 胆道镜；微创；保胆取石手术
胆囊不但是重要的消化器官还是免疫器官， 大量的临床资料证明， 保胆与切胆存在很大差别。胆囊切除术后的患者， 发生胃肠道肿瘤的几率远高于保留胆囊[1]。河南省漯河市郾城区人民医院2010年10月～2013年12月对71例微创保胆取石手术的患者进行研究， 现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者71例， 包括女性32例， 男性39例。平均年龄为48岁。胆囊多发结石者40例， 胆囊单发结石者31例；腹痛发热黄疸者有10例；体检时发现并且没有症状的或症状轻微的61例。手术适应证：①上腹部无手术史、消化道穿孔等急性炎症史；②胆囊功能良好， 收缩正常；③胆囊大小合适， 无分隔现象；④胆囊结石不伴随炎症；⑤超声证实结石可随体位改变， 胆囊壁不厚；⑥患者要求保胆。手术禁忌证：①胆囊癌变；②身体一般状况差， 术前评估不能耐受手术者；③肝内胆囊；④胆囊萎缩证实胆囊已完全丧失功能；⑤胆道镜不能发现结石与术前检查不符者。
1. 2 术前准备 术前常规询问病史， 并且测量血压， 脉搏， 心率， 体温， 化验凝血功能， 血常规， 肝功能， 心肌酶， 电解质， 乙肝及其他传染病， 检查心电图， 胸片， 心肺功能， 彩超重点排查胆囊结石的大小及数目， 有没有合并炎症及胆囊壁厚度， 或者胆囊是否萎缩等。
1. 3 手术方法 ①全麻下， B超定位胆囊底， 取右肋弓下约3 cm切口；②钝性分开切口各层， 打开腹腔， 寻找胆囊；③用卵圆钳将胆囊底从切口提出， 注射器穿刺证实为胆囊；④将右肋下戳孔向两端稍扩大， 抓钳将胆囊底部牵引出戳孔， 4根1号丝线固定胆囊底部于腹壁；⑤胆囊底周围环绕一干细小泥沙结石；⑥经胆囊底切口放入18号塑料鞘， 内镜下取石蓝套取结石， 如结石过大， 可用气压弹道击碎结石后取出；⑦临床研究负压吸引器吸出胆囊内细小泥沙结石；⑧取净后内镜检查， 胆道镜确认胆囊管开口有清亮胆汁流出， 胆囊管无扭曲变形等用5-0可吸收线双层缝合胆囊黏膜及浆肌层；⑨关闭腹腔， 创可贴拉拢各切口。术后应用头孢唑林钠3 d， 一般不用止血药。一般不用放腹腔引流管。术后1个月可复查腹部B超检查明确是否有残留结石或胆囊炎。
2 结果
71例患者通过胆道镜取净结石。手术时间短在1 h以内， 平均住院日短在4.5 d。术后无严重并发症引起功能缺失或患者死亡。术后超声示：9例无功能者， 6例胆囊功能2周恢复正常；2例1个月恢复正常者。1例术后复发。术后每2月复查B超了解是否有胆囊结石复发或慢性炎症刺激引起恶变；坚持口服消炎利胆片及熊去氧胆酸胶囊药物治疗1个月， 则胆囊结石复发率可控制在1 %以内。
3 讨论
我国胆囊结石虽然较欧美略低但也是高发地区并且发病率有增高趋势。胆囊结石的发病率增高与人们的饮食改变有关[2]。胆囊黑色素结石和胆囊胆固醇结石是根据胆囊结石形成的分子病理机制分类的。胆囊会长结石， 特别是胆囊炎时更容易长结石， 发现胆囊结石就把它切除成为标准。胆道损伤还有脏器损伤是胆囊切除的严重并发症， 还有血管损伤、胃肠损伤， 腹腔镜胆囊切除术可能有隔肌损伤、气胸等。消化不良、腹泻、反流性胃炎、胃肠功能紊乱， 类似胆绞痛等是术后并发症[3]。保留器官的保胆取石术成为了符合生理外科的选择。选择现代外科的新理念是选择有功能的胆囊保胆取石术， 利用纤维胆道镜取出结石保留胆囊是安全的新型保胆取石术。行微创保胆取石术的前提是胆囊有功能， 这样在行微创保胆取石术后， 不但避免了术中发生的肝脏电凝烧灼， 胆总管严重损失导致的残疾， 二氧化碳气体对膈肌刺激引起的两肋区疼痛， 胃肠道电凝伤引起的迟发型消化道穿孔腹膜炎， 血管损伤及膈肌损伤、术后肝肾间隙及膈肌下积液等并发症而且有效地保留胆囊原有的功能， 可减少胆囊切除术后消化不良、返流性食管炎、腹泻、胃肠功能紊乱、胃癌及大肠癌发病率升高等症。特别适应无症状单发胆囊结石， 只要适应证掌握完全可以取代传统胆囊切除术。胆囊切除不但当时有出血等风险而且可引起免疫力低下癌变等长期风险[4]。如胆囊切除术后高发的胃肠道疾病及恶性肿瘤。微创保胆取石术是经过实践证明的不用切除胆囊， 保留了胆囊储存胆汁， 浓缩胆汁， 还有分泌等免疫功能， 可以治疗胆囊结石且复发率低， 手术微创患者痛苦小， 效果明显[5]。具有以下四点优势：①手术微创、可视、平安系数高；②新型微创保胆取石手术取石干净， 且不会损伤胆囊的功能；③恢复较快， 住院3 d就可出院；④术后结石复发率地， 而且生活质量高。
参考文献
[1]张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石.中国内镜杂志， 2002，8（4）：13.
[2]雷莉，龚均，董蕾.胆囊切除术后患者十二指肠胃反流的研究.西安交通大学学报（医学版）， 2004，25（2）：157-167.
[3]陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社， 2002：680.
[4]黄志强.当今胆道外科的发展与方向.中华外科杂志， 2006， 44（23）：1585-1566.
[5]张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析.中华普外科手术学杂志（电子版）， 2009（01）：410-414
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