03用人单位职业健康监护管理档案（企业范本）
用人单位职业健康监护管理档案
单
位：
地
址：
法定代表人：
分管负责人：
电
话：
建 档 时 间：
年
月
日
建
档
说
明
一、基本内容
1、职业健康检查委托书；
2、接触职业病危害因素作业人员登记表； 3、相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表； 4、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表； 5、职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录； 6、职业病患者名单及诊疗安置记录； 7、职业健康监护情况汇总表； 8、职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、职业健康监护情况报告书。
二、档案格式
职业健康监护管理档案在总封面和总年度目录后按年建立，每年的档案内容都包括封页、目录及以上基本内容，并采取活页夹形式装订。
三、法律责任
1、《中华人民共和国职业病防治法（2011 年修订）》第七十二条第㈣款之规定：用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。
2、《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第 47 号）第四十九条第㈣款之规定：用人单位未按照规定建立、健全职业卫生档案和劳动者健康监护档案的，给予警告，责令限期改正；逾期未改正的，处 10 万元以下的罚款；第五十条第㈣款之规定：用人单位未按照规定组织劳动者进行职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的，责令限期改正，给予警告，可以并处 5 万元以上 10 万元以下的罚款。
3、《用人单位职业健康监护监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 49 号）第二十七条第㈠款之规定：用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的，责令限期改正，给予警告，可以并处 5 万元以上10 万元以下的罚款。
录 总 年 度 目 录
年
度 内
容 页
码
年度职业健康监护管理档案
单
位：
建 档 时 间：
年
月
日
档案负责人：
年度职业健康监护管理档案目录
1、年度职业健康检查委托书； （注：包括职业健康检查机构资质证书复印件）
2、年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表 1）； 3、年度相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表（表 2）； 4、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表（表3）； 5、年度职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录（表 4）； 6、年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表 5）； 7、年度职业健康监护情况汇总表（表 6）； 8、职业健康检查结果报告、评价报告书； 9、年度职业健康监护情况报告书。
7 表 1
年度接触职业病危害因素作业人员登记表
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日 序号 车间 工作岗位 姓名 性别 出生年月 籍贯 职业病危害因素名称 每日接触时间 本岗位 从事年限 个人档案号 1
2
3
4
5
6
7
8
9
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15
8 表 2
年度作业场所职业病危害因素检测结果一览表
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日
序号 检测 日期 检测地点（岗位）
检测项目 检测结果 评价结论 1
2
3
4
5
6
7
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9
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15
9 表 3
年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日 序号 姓名 职业健康检查类型（√）
检查日期 检查结果 职业健康检查机构 个人档案号 岗前 岗中 离岗 应急 1
2
3
4
5
6
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8
9
10
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10 表 4
年度职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者处理和安置记录
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日 序号 姓名 车间 工作岗位 职业禁忌/疑似职业病 处理情况 调离/安置情况 1
2
3
4
5
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8
9
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11 表 5
年度职业病患者名单及诊疗安置记录
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日 序号 姓名 车间 工作岗位 职业病（名称及程度）
诊疗情况 诊疗单位 调离/安置情况 1
2
3
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6
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12
表 6
年度职业健康监护情况汇总表
统计员：
分管领导：
统计时间：
年
月
日
序号
车间
工种
接触职业病危害因素
接
触
人
数
检
查
结
果
患病人数
健康损害者
处理情况
上岗前
在岗中
离 岗时
应急体检
安排 疑 似 职业病 人 诊断 数 应 检 人 数 实 检 人 数 禁 忌 症 人 数 应 检 人 数 实 检 人 数 禁 忌 症 人 数 疑 似 职业病 人 数 应 检 人 数 实 检 人 数 疑 似 职业病 人 数 应 检 人 数 实 检 人 数 疑 似 职业病 人 数 新 发 病 例 数 现 患 病 例 数 累 积 患 病 人 数 调 离 原 岗 位 数 告 知 本 人 数 按规 定报 告卫 生部 门数 1
2
3
4
5
13
年度 职业健康监护情况报告书
苏州市安监局：
我单位于
年
月
日组织从事接触职业病危害因素作业的员工在
（职业健康检查机构，具有相应资质）进行了职业健康检查，检查结果发现疑似职业病病人
人，经
（职业病诊断机构，具有相应资质）诊断后确诊职业病病人
人，现将具体情况上报。
对发现的疑似、确诊职业病病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附：1、年度接触职业病危害因素作业人员登记表（表 1）
2、年度相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表（表 2）
3、年度接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表（表 3）
4、年度职业禁忌（包括疑似职业病）处理和安置记录（表 4）
5、年度职业病患者名单及诊疗安置记录（表 5）
6、年度职业健康监护情况汇总表（表 6）
单位（加盖公章）
年
月
日
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