腕踝针疗法在超声引导下PICC置管术中的镇痛作用*
王冰惠
（福建中医药大学附属福州中医院重症医学科，福建 福州 350001）
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）技术，尤其是改良的塞丁格技术，在超声引导下全程可见，可以实时引导、缩短穿刺时间，安全方便，可以长时间留置及并发症少等[1，2]，在临床被广泛应用。而PICC 置管作为一种有创操作，因置管穿刺可能造成局部组织损伤让患者疼痛以及产生焦虑、恐惧心理等，在降低置管依从性的同时，还可引起置管血管痉挛等导致穿刺失败。目前如何有效缓解PICC 置管术中疼痛问题，是困扰专科护士的一大难题。中医学在止痛方面积累了丰富的经验，近年来由于腕踝针具有进针更少、安全性更高、操作更简单等特点，在镇痛方面越来越被临床医护人员所接受和使用。本课题在超声引导下PICC置管术前应用腕踝针疗法，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020 年8 月—2021 年8 月在福州市中医院超声引导下行PICC 置管术患者60 例作为研究对象。所有研究对象根据随机数字表法按1∶1 分为对照组和针刺组各30 例，其中针刺组男性18 例，女性12 例；
平均年龄为（74.0±3.8）岁；
平均病程（15.0±2.1）年。对照组男性16 例，女性14 例；
平均年龄为（75.0±2.3）岁；
平均病程（14.0±2.8）年。2 组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异均无统计学意义（P ＞0.05）。
1.2 入选标准 纳入标准：（1）患者年龄≥18 周岁；
（2）符合PICC 适应证者；
（3）能正确表达痛觉，无精神病史，神志清醒，并签署PICC 知情同意书者。排除标准：（1）对盐酸利多卡因注射液药物或PICC 导管材料过敏；
（2）相关生化指标凝血功能及血小板数异常，或损伤后出血、或自发性出血倾向者；
（3）近期内接受过药物止痛或穿刺上肢的局部止痛措施。剔除标准：（1）纳入后未能严格按照研究方案进行腕踝针镇痛的患者；
（2）实验过程中要求中止试验或自行退出者；
（3）因疾病或发生其他并发症等不宜继续参与研究者。
1.3 护理方法
1.3.1 对照组 实行常规超声引导下PICC 置管术，并予常规护理。
1.3.2 针刺组 在对照组操作之前加用腕踝针疗法。（1）操作前：做好解释工作，说明操作目的、方法及注意事项等，并做好心理疏导，即告知患者进针时局部会产生轻微痛感，待完成针刺后，疼痛感会逐渐消失，以减轻患者紧张、焦虑情绪，并防止患者由于紧张而导致晕针、行针困难等不适感。（2）进针部位：根据张心曙等主编的《实用腕踝针疗法》[3]选取埋针分区。取PICC 置管侧上5 区为进针部位，此部位位于腕横纹上2 寸，腕背中央，桡骨和尺骨两边缘的中间点。（3）针法：选用一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司生产，苏械注准20152200225，型号：0.30 mm×25 mm），针尖朝着疼痛方向，平刺皮下2.2～2.3 cm，患者针下有松软感为宜，不要求酸、麻、胀、痛感，否则要调整针刺方向和深浅度。针刺长度要露出针身2～3 mm，毫针尾部用医用敷贴针固定留置，至PICC置管结束后予以拔除毫针。
1.4 观察指标 视觉模拟评分量表（VAS）疼痛评分：PICC 置管和腕踝针均指定同一名拥有相关资质的专科护师专人操作，VAS 疼痛评分评定由另一名疼痛专科护士操作，在患者PICC 置管结束后以一个10 cm 直尺为工具，0 代表不痛，10 代表最痛，患者依据自己的感受在直尺上标记疼痛程度，无痛：0；
轻度痛：1～3；
中度痛：4～6；
重度痛：7～10。
1.5 疗效评价标准 显效：VAS 疼痛评分0～3 分，轻微疼痛能忍受；
有效：VAS 疼痛评分4～6 分，疼痛较剧尚能忍受；
无效：VAS 疼痛评分7～10 分，疼痛剧烈难忍。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.6 统计学方法 用SPSS 22.0 对本次研究的所有数据进行统计分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用х2检验；
计量资料用（）表示，采用t 检验。均以P ＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 2 组患者临床疗效比较 针刺组显效率、有效率分别为26.67%（8/30）和56.67%（17/30），总有效率为83.33%（25/30）；
对照组显效率、有效率分别为3.33%（1/30）和 53.33%（16/30），总 有 效 率 为 56.67%（17/30），2 组总有效率比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 2 组超声引导下P ICC术患者临床疗效比较[例(%)]
2.2 2 组患者VAS 疼痛评分比较 针刺组VAS 疼痛评分均值为（4.3±1.4）分，对照组疼痛评分均值为（6.7±2.2）分，2 组VAS 疼痛评分均值比较，差异有统计学意义（t＝-2.376，P ＜0.05）。
PICC 置管技术安全方便，可以长时间留置，在临床被广泛应用，尤其是改良的塞丁格技术，通过利用超声引导可以直观地显示血管解剖、实时引导，同时还具有全程可见、缩短穿刺时间、并发症少等优点[4，5]。然而，置管作为一种有创操作，在实施PICC 置管过程中由于塞丁格针穿刺血管、组合导入鞘进入血管以及扩开皮肤等损伤局部组织，患者因疼痛感觉可产生紧张、焦虑、恐惧等心理，甚则引起置管血管痉挛，置管难度和穿刺失败率增加，从而降低了置管依从性。目前，临床上对于置管疼痛的干预，多采用利多卡因局部麻醉的方法，但却忽略了局部麻醉技术本身也可引起患者疼痛[6，7]。
近年来，随着“以患者为中心，一切服务于患者”的优质护理观念不断发展进步，有效缓解患者术中疼痛，提高患者的舒适度和满意度等，成为临床护理人员普遍关注的热点。在麻沸散、麻醉药未发明前，针灸就已经被用于手术的镇痛治疗，可见中医学在止痛方面积累了丰富的经验。国内大量研究表明，腕踝针疗法对各种疼痛性和神经性疾病有明确的效果，与常规的药物疗法相比，腕踝针是一种进针更少、操作更简单，也相对更安全的镇痛方法，是中医学的重要传承与创新[8]。
腕踝针是由张心曙教授在电刺激疗法治疗神经症为主的基础上，受传统经络穴位、耳针、针刺的启发，并经过反复临床实践，所形成的一种新的针刺疗法[9]。相对于传统针刺疗法，腕踝针具有仅限于四肢踝腕部的固定取穴法，针刺成功后留针即可，无需特殊刺激。患者无酸、麻、胀、痛等不适感，因此患者耐受度、认可度高，且具有操作简单、起效迅速而安全、不影响患者活动等优点[10]。腕踝针疗法针刺部位仅位于皮下，由于这些区域富含神经末梢、化学及牵张感受器、血管、淋巴管等，针刺时可有效激活患者手腕和足踝部等皮下组织的感受器，其针刺信号会通过周围神经纤维传递到中枢神经系统的不同水平，还会对内源性镇痛系统起到激活效果，从而抑制疼痛信号传递，提升镇痛效果，中医学亦认为腕踝针对各种急、慢性疼痛及癌性疼痛都具有良好的镇痛效果[11，12]。
本次研究中，针刺组在对照组常规超声引导下行PICC 置管穿刺式前，加予腕踝针干预措施后，发现针刺组显效率、有效率分别为26.67%（8/30）和56.67%（17/30），而对照组显效率、有效率仅为3.33%（1/30）和53.33%（16/30），总有效率针刺组83.33%（25/30）远高于对照组的56.67%（17/30），比较差异具有统计学意义（х2＝5.079，P ＜0.05）。针刺组VAS疼痛评分均值为（4.3±1.4）分，对照组疼痛评分均值为（6.7±2.2）分，2 组VAS 疼痛评分均值比较差异有统计学意义（t ＝-2.376，P ＜0.05）。可见，在PICC置管术前给予腕踝针疗法，可明显减轻患者PICC 术中的疼痛感觉，从而有利于缓解患者紧张、焦虑和恐惧心理，降低置管难度和穿刺失败率，增加患者置管依从性。
综上，本课题通过腕踝针在PICC 置管术中的应用，观察到其快速的镇痛效应，可为PICC 置管术中的镇痛提供有效的临床依据，值得进一步应用与推广。
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