肺癌患者手术前后睡眠障碍的影响因素分析
徐娜 秦芹 廖佳 王雅琴 魏星 戴维 谢天鹏 李强 刘晓琴
肺癌发病率高[1]，近年来，由于胸部CT在肺癌筛查和体检中的广泛应用，早期发现的肺癌患者日益增多[2-3]。手术是治疗早期肺癌的主要手段，但肺癌患者术后多合并有严重的疼痛、咳嗽和气短等症状[4-5]，而这些症状常在术后早期导致患者睡眠障碍[5-6]。患者夜间休息差，又会影响白天的咳痰、呼吸和下床活动，最后形成恶性循环，严重影响患者的术后恢复。既往有少许肺癌术后睡眠质量影响因素的研究[6-10]，但多为单中心、小样本研究。另外，既往研究开展的年代较久远，患者多接受开胸手术；
而目前胸腔镜手术达70%以上[11]，患者术后睡眠障碍的影响因素是否发生变化尚不清楚。故本研究拟利用最近几年的数据，详细调查肺癌手术患者住院期间睡眠障碍的现状及其影响因素，为临床干预提供依据。
一、研究对象
选取2017年11月―2020年1月6家四川省三级医院(四川省肿瘤医院、自贡市第一人民医院、江油市人民医院、成都市第三人民医院、成都市第七人民医院和大竹县人民医院)421例肺癌手术患者，患者来源于一个多中心、前瞻性、观察性症状研究队列(CN-PRO-Lung 1)[12]，其伦理号为：SCCHEC-02-2017-042。本研究的患者纳入标准为：(1)年龄≥18岁；
(2)术后病理诊断为原发性肺癌。排除标准：(1)不能理解研究内容或有认知障碍者；
(2)未行肺切除术者。
二、数据采集方法
1 睡眠障碍资料收集：采用美国MD安德森症状评估量表-肺癌模块(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer, MDASI-LC)评估患者的睡眠障碍严重程度。MDASI-LC包括16个肺癌和治疗相关的症状，其条目均采用0分～10分计分法，0分代表无症状，10分代表最严重症状。该量表已经过汉化，且其有效性和可靠性已得到了验证[13-14]。作者所在团队在使用该量表前已在其官网进行了使用权购买。本研究参考0～10分疼痛评分标准[15]，将≥4分定义为有睡眠障碍。在术前和术后住院期间每天向患者发放纸质版或电子版MDASI-LC问卷，由患者自行填写；
如果患者填表有困难，由家属或调查人员辅助进行填写[12]。
2 一般临床资料收集：采集患者的年龄、性别、吸烟史、术前新辅助治疗史、查尔森合并症指数评分(Charlson Comorbidity Index，CCI)、手术切除方式、手术入路、胸腔引流管根数和术后病理分期等临床资料，最后录入我院电子化科研管理平台REDCap(Research Electronic Data Capture)[16]。
三、统计学方法
一、 一般临床特征
本研究共纳入421例肺癌手术患者，术后中位住院时间为7(3，41)天。患者的一般临床特征(见表1)。
表1 患者的一般临床特征(n=421)
二、住院期间睡眠障碍发生率
肺癌患者术前睡眠障碍发生率为22.5%；
术后第1天最严重，发生率为50.4%；
术后第2天明显下降，但从第2～7天变化不明显，发生率为30.7%～37.1%(见图1)。
三、住院期间最严重的5个症状
肺癌患者术前最严重的症状是睡眠障碍；
术后第1～3天最严重的症状是疼痛；
术后第4～7天最严重的症状是咳嗽；
术后第3～7天最严重的5个症状均包括睡眠障碍(见表2)。
四、住院期间睡眠障碍的影响因素多因素Logistic回归分析
以不同时间点是否睡眠障碍为因变量，不同时间点最严重的5个症状、人口统计学指标(性别、年龄、吸烟史)、临床指标(术前新辅助治疗、CCI评分、手术切除方式、手术入路、胸腔引流管根数、术后病理分期)作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果(见表3)。
表2 患者住院期间最严重的5个症状(≥4分的例数)[n(%)]
表3 肺癌患者住院期间睡眠障碍的影响因素
睡眠障碍是由各种原因引起的睡眠和觉醒的节律紊乱，其主要表现为入睡困难、睡眠中断、嗜睡等[17]。肺癌患者睡眠障碍的发生率高，初治患者其发生率可达40.5%[18]，术后2天内睡眠障碍发生率可高达93%以上[8]。本研究中睡眠障碍的发生率低于文献报道，主要原因可能与研究工具不同有关。既往文献多采用匹兹堡睡眠质量指数量表[6]、睡眠状况自评量表[9]或自制问卷[8]，而本研究采用MDASI-LC量表中睡眠障碍条目，且将≥4分定义为睡眠障碍，相当于国际上通用的疼痛评分标准中需要临床干预的中重度程度，这将更具有临床意义和可操作性。本研究提示患者术后第1天睡眠障碍最严重，这可能是由于患者处于术后急性期，且全身留置的各种管道、监护设备，如胸腔引流管、尿管和心电监测等带来的躯体不适，影响了患者的睡眠质量。术后第2天开始，患者创伤反应逐渐减轻，身上管道数量逐渐减少，其睡眠质量也逐渐得到改善；
但可能由于医院环境的影响，其睡眠障碍程度进入了一个平稳期，故直到出院时变化均不明显。
图1 肺癌患者住院期间睡眠障碍发生率
我们的研究发现苦恼是患者发生术前睡眠障碍的独立危险因素。笔者团队既往研究[19-20]发现肺癌患者术前存在较严重的心理负担，中重度苦恼(≥4分)发生率为16%左右，中重度悲伤感(≥4分)发生率为13.0%。Hui Lei等[21]的研究显示：肺癌患者苦恼的发生率17.7%。张炎改等[18]的研究亦显示：焦虑和抑郁是肺癌初治患者睡眠障碍的影响因素。本研究结果与既往研究基本一致，即患者术前睡眠障碍主要由心理症状导致。其原因可能与患者有较严重的心理负担、对手术的担心、对后期治疗和费用的焦虑等有关，而这些心理和精神负担，最终可影响患者的睡眠[18]。这提示临床上需重视患者的术前心理负担评估和干预，以提高患者护理质量。
本研究提示肺癌患者术后睡眠障碍主要由手术引起的躯体症状导致。肺癌患者术后早期最严重的症状是疼痛、咳嗽和气短等，这与既往研究结论一致[4-5]。王俊华等[6]的研究提示肺癌患者术后睡眠障碍的主要影响因素为咳嗽，其次为伤口疼痛。沙永生[7]和孙超君[8]的研究亦发现疼痛是影响患者睡眠质量的主要因素。本研究发现术后第1天患者的症状主要由临床指标引起，比如胸管根数和手术入路；
而从术后第2天开始，主要由其它相关症状引起，特别是疼痛和咳嗽，这与既往文献报道一致[6-8]。Bülbül等的研究显示中重度疼痛可导致睡眠障碍的发生率增高2～3倍[22]，同时睡眠障碍也会导致术后疼痛加剧[23]，两者相互影响导致恶性循环。睡眠障碍会影响患者的免疫功能、激素水平和神经系统功能等，严重时导致生活质量下降[24]、并发症增加和住院时间延长；
而良好的睡眠能帮助机体消除疲劳，增强免疫功能，更好地促进组织的生长与修复[6]。目前认为肺癌术后的疼痛主要由肋间神经损伤和留置胸腔引流管引起[25-26]，而咳嗽可能与淋巴结清扫有关。故目前临床上可通过减少手术切口、缩短胸腔引流管留置时间、规范的疼痛治疗和有效的止咳等方法减轻患者的术后症状，从而减少对睡眠的影响。
综上，本研究通过多中心纵向队列调查发现：肺癌手术患者住院期间睡眠障碍发生率高，手术前睡眠障碍主要由心理症状引起，而手术后主要由躯体症状导致。这提示在临床工作中要高度重视肺癌患者的围手术期症状管理，特别是术前的心理干预和术后疼痛、咳嗽的控制，以改善患者的睡眠质量，促进其尽快恢复。本研究未采用专门的睡眠障碍评估量表，故存在一定的局限性。但目前尚无肺癌术后的特异性睡眠障碍评估量表，且采用MDASI-LC评估肺癌患者术后症状已得到了国内相关文献的支持[14,25]。另外，0～10分计分法易于理解，特别适合外科术后的频繁测量和及时干预。今后的研究可进一步对比两种量表的临床应用价值。
致谢：感谢自贡市第一人民医院张远强医生、江油市人民医院冯文红医生、成都市第三人民医院牟云飞医生、成都市第七人民医院张瑞医生和大竹县人民医院廖小清医生，对本研究数据采集的贡献。
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