医院医疗保险精准管理的实践与探讨
□ 黄玉清HUANG Yu-qing 熊尚华XIONG Shang-hua 葛邦彪GE Bang-biao 钱慧芳QIAN Hui-fang
Promoting the rational use of medical insurance funds and protecting the legitimate rights and interests of insured patients is an important embodiment of hospital management level and medical service standards. Based on the DRG medical insurance payment system in hospital, combined with the medical insurance unannounced inspection standard, the hospital medical insurance precise supervision system was established by using big data analysis, rule engine and natural language processing technology. A whole-process medical insurance supervision system with pre-warning, in-process control and post-inspection was established, so as to realize the whole-process information tracking, supervision and accurate screening and audit of medical service behavior, which could effectively reduce the medical expenses of patients while ensuring the quality of medical services, and ensure the safe, efficient and rational use of medical insurance funds.
随着国家医保基金监管工作的深入开展，重视行业规范、聚焦医疗行为监管已经逐渐成为医院管理的重点内容，随着医院内部不断加强监管，促使院保双方形成良性互动[1]。2021 年3 月，金华市医疗保障局围绕“保障更加公平、负担更加合理、管理更加精准、基金更加安全、服务更加便捷”目标，精准调研、精准施策、精准治理，全力打造“全民安心医保城市”。基于此背景，金华市中心医院(以下简称“我院”)主动探索和总结DRG 医保支付改革实践经验，实现医保精准管理和DRG 运营管理的深度融合，探索建立医院医保智慧化精准监管应用支撑系统，以期为医院医保精准监管提供参考。
医院医保管理贯穿医院管理的整个过程，在实施过程中，应坚持客观、合理的原则[2]。自2016 年开始，我院试点DRG 医保支付改革，逐步完善了DRG 管理体系建设，也相应建立了一系列医保基金合理使用培训、考核、监管、质控的机制保障医保基金的合理使用，一定程度上对规范医疗行为，减少医疗基金的不合理支出起到了积极意义。由于医保检查范围涉及面广，涵盖物价收费、药品使用、临床超限用药、检验检查等，医院医保违规情况时有发生，多发生在对政策及相关文件理解不明确的情况下[2]。为全力配合医保部门飞行检查，医院在自查阶段需要对医疗服务的各个环节逐个进行审查，同时整理、准备、核查大量数据，包括费用(医疗费用、均次费用、人次人头比变化率等12 项指标)、药品、耗材入出库、财务报表、科目余额(药品、耗材资产和负债)等。由于医院手工筛查效率低下，加之省市两级医保管理部门大数据智能检查手段不断加强，偶尔还是能发现我院部分科室存在高套收费、重复收费、分解收费、超医保支付范围等违规情况，导致医院面临被惩罚性扣款和损害医患关系的风险，要求医院加强自身的信息化监管能力建设，利用智能审核、智能提醒和智能拦截等手段对医保风险进行全过程监管。
医院对医疗服务的全过程进行梳理，研究使用创新监管技术对医保基金进行精准监管：(1)对医生诊疗行为进行事前提示，防范医保基金的不合理支出；
(2)建立医保政策审核规则库，对医院诊疗行为进行事中监管；
(3)定期对诊疗工作中出现的违规行为进行分析，对住院患者病案首页信息、费用信息等进行追溯分析，为事后稽核提供依据。将数据分析的结果不断转化为新的规则，纳入医院医保审核规则库中，逐步提高事前和事中管控的能力和水平，促进医保基金监管的持续改进。医院医保精准监管技术实现见图1。
图1 医保精准监管技术路线
1.事前提醒：对接浙江省“智慧医保”项目。针对上述问题，我院积极总结医疗过程中医保基金自主监管的经验，梳理了医保结算清单数据项的逻辑关系、基本内涵及医疗过程中的信息数据，主要包括基础信息(药品、耗材、病种、医保等目录信息)，医保服务(门急诊结算、入住院结算、转院备案等信息)，医疗保障基金结算清单管理，医疗业务信息(门急诊诊疗记录、住院病案首页信息，医嘱检查、检验、病理报告等记录)全力对接浙江省“智慧医保”项目，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标实时监管和反馈，比如反馈提示人员信息是否满足医保报销、慢特病人医保待遇等。与“智慧医保”项目对接让医院的医保基金监管体系更加完善和清晰，更好地服务于医院精细化的管理和高质量发展，同时满足医保基金监管的要求。
2. 事中管控：开发医保控费实时监管系统，对医疗服务行为的管理约束，不但能缓解医疗费用快速增长的趋势，更重要的是可以规范诊疗行为，提高医疗资源的使用效率[2-5]。针对医疗服务的专业性和效率性需求，我院着手开发了医保基金实时监管系统，并通过集成平台与HIS 系统互联互通，并对医院服务行为进行实时监管和审核，该系统具有医疗行为实时审核、医保费用智能控制和医保数据分析三大核心功能。
医保费用智能审核功能，主要包括(1)智能审核和监控的知识库，利用自然语言处理的语义分析技术对法律法规、药品说明书、业务基本规范等文件进行处理和分析构建知识库。(2)利用大数据的预处理技术对知识库进行规格化和一致性处理，形成包含规则名称、定义、逻辑、参数、应用场景、判断等级以及具体违规情形的数据库。(3)利用规则引擎技术和大数据分析技术对医嘱等进行实时审核、筛查出违规项目并进行提醒和拦截。
医保费用智能控制系统：利用大数据分析技术是对费用使用进行实时监控和预警，主要包括付费方式规则设置、科室二次分配设置、违规预警、超标提醒四大功能模块。其中(1)付费方式规则设置：基于医保政策，将总额预付、按分值付费、按DRG 付费、按定额付费等付费方式进行规则可视化管理；
(2)科室二次分配设置：基于BI 数据统计分析，对海量数据进行分析，对人次定额和总额预付根据不同科室的情况进行科室二次分配，医保基金更加科学合理使用；
(3)违规预警：HIS 系统中各费用产生时，调用系统规则库，通过规则运算对费用进行实施审核和控制；
(4)超标提醒：根据模拟结算的数据基础，结合科室二次分配的数据及其他费用监控指标，对超标数据进行预警提示。
医保数据分析子系统：基于BI 统计分析，对医院海量历史数据和当前医保数据进行统计分析，大幅简化医保管理者日常分析工作，提高工作效率、有效辅助主管机构进行决策，为医保规则、违规规则的制定与改进提供依据；
同时为医院与医保经办机构的谈判、支付方式、支付标准和服务质量要求提供数据支持。主要包括(1)院长驾驶仓：根据院长的全面决策方向，定制院长首页，统筹医院医保数据信息；
(2)科室首页：科室管理，根据不同科室类型统计科室医保数据；
(3)成本分析：药占比、耗占比等多项统计指标，分析成本，管控成效。
3.事后稽核：以开展DRG 支付改革国家试点城市为契机，结合对DRG 运营的管理(医保控费管理、临床路径管理、医疗服务绩效评价)[3]运用大数据分析技术，以医保结算为导向，创新引入DRG 大数据医保基金监管智能分析系统，实现住院患者医保基金支付各类费用的分析和整改，同时为事后稽核提供了依据。该系统实现了住院患者DRG 费用结构分析，科室、病组盈亏分析，病组、科室、药品病组、药品科室异动分析以及医保质量控制分析四大功能。(1)DRG费用结构分析：综合服务类费用、诊断类费用、药耗类费用、治疗类费用，采用标杆分析法分析医保基金的整体情况和医院的运营情况。(2)科室、病组盈亏分析：按照病组的成本系数、基准点数、病组均费等指标，结合病组医保结算收入，从科室和病组维度进行费用的盈亏分析，可详细查看病案详情、科室费用详情、病组详情、主诊断详情、主手术详情并可下钻分析到其下级科室、医师，全面掌握DRG 费用和医保支付标准盈亏情况。(3)病组、科室、药品病组、药品科室异动分析：通过设定费用参照值并与同期数据作对比，快速定位有偏离值的费用，结合费用详情、主诊断详情和主手术详情，追溯到科室、医师分析各项费用的合理性，若不合理则通知相应医生进行整改。(4)医保质量控制分析：结合病案详情、费用详情、主诊断和主手术详情下钻到医师和病人，对低标入院、15 日内再入院、费用高低倍率等进行分析，从根源上杜绝欺诈骗保行为的发生。
1.实现了医院医保基金精细化管理，助力医院高质高效运营。借助医院DRG 支付制度改革开展了医保基金监管，有效降低了医疗服务管理成本。一方面，我院HIS 系统与浙江省智慧医保项目对接，在事前对患者参保信息、诊疗信息进行反馈，提示医生使用规范诊疗项目，增强了医院监管的主动性；
另一方面对医生诊疗行为、医保费用进行实时监管和事后稽查分析，形成发现问题、纠正问题、反馈问题的良性循环，便于医保办对医保基金各管理环节的把控和纠错，实现精细化管理。医院医保审核系统上线后，年均检出不规范诊疗项目26369.25 条，比系统上线前的35149.24 条减少25%，检出风险率由0.24%减少到0.03%，达到了0.04%的设定目标值。医保监管大数据分析数据显示，监管系统上线后，医院的标化平均住院日、住院均次费用、药占比均得到了不同程度的下降，而医疗服务收入、CMI、三四类手术占比明显提升，助力了医院高质高效发展。医院核心指标变化趋势见表1。
2.精准监管，维护医保基金安全。在DRG 运营体系下，医疗机构的收入取决于病例数和病例所属DRG 支付标准[6]。因此，系统通过统计分析医疗机构是否存在“分解住院”、“低标入院”病例以及是否存在高低倍率的病例来发现医保违规行为。医保监管系统数据显示，2021 年我院24 小时再入院率6.02%，同比下降0.63，48 小时再入院率5.34%同比下降1.94，7 天再入院率31.33%，同比下降2.53%，15 天再入院率趋近于0；
针对低标入院患者费用结构分析和追溯分析，以及对“分解住院”、“高低倍率”病例的监管，系统可以追溯到每一个病例存在的违规原因(医嘱、主诊断、主手术名称、检验检查等)，患者在院期间即可进行整改。
3.减轻患者就医负担，节约医保基金。通过对诊疗服务全流程管理，医院的医疗质量得到了进一步提升。医保监管体系建立之后，患者的诊疗费用明显下降，通过全流程控费和动态临床路径管理，2021 年医院住院患者西药费下降的病组数为631 个，占总病组数的69.96%，比2020 年同期西药费下降的病组数多了1.54%。2021 年耗材费用下降的病组数为480 个，占总病组的59.55%，比2020 年耗材费用下降的病组增加了2.48%。根据国家卫健委组织的患者满意度调查和实地调查，医院的患者满意度明显增加，提示在改进医疗服务和降低患者就医费用方面取得了初步成效。
医保基金检查是促进医保基金合理使用，保障参保患者的合法权益的重要方式。随着医保监管系统应用的深入和数据监管的加强，临床医技科室不合规费用呈明显下降趋势，大大提高了医院规范诊疗的水平[7]。医保监管部门由传统的小样本抽样监管转化为智能化全面监管。经过不断的探索与实践，笔者对医院医保精准监管工作提出以下建议。
1.数据规范化建设是精准化管理的基础。医院信息标准化建设是医院高质量发展的内在要求[8]，数据缺失或信息不全，会影响监管工作的质量。在完善医保基金监管体系过程中，需要加强医保、物价、政府采购等部门的协调沟通，统一规范药品、医疗耗材、疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保结算清单等医保信息业务编码，实现DRG 付费结算信息标准化；
建立全国统一的医用耗材医保准入管理制度，制定医保医用耗材编码规则、耗材通用名分类标准、使用规则及指标体系、医保准入流程、医保支付标准等。
加强病案首页规范填写培训，提高病案首页填写的完整性和规范性。引入智能编码系统辅助主诊断、主手术的编码填写和规范性校验，对出院患者病案信息进行审核，每月开展病案首页质量分析专题研讨会，确保病案首页缺陷率始终在0.1%以下。
2.畅通反馈机制是确保管理成效的重要保证。由于医保工作的特殊性，和谐的医、患、保三方关系对医保全局工作和医保基金可持续发展至关重要[9]。通过建立医保科主任日常联系机制，实现科室医保费用管理及时反馈、医保问题及时解决，同时针对医保管理中的细节、重大问题多部门进行讨论达成一致，并将结果转化为新的规则输入到医保精准监管系统，逐渐提高事前、事中管理的能力和水平。
3.统筹顶层设计与政策支持。按照国家医保局政策和标准规范，结合医院实际情况设置DRG/DIP 功能模块及医保政策审核规则，做好与国家平台的对接、传输、安全保障等工作，实现医疗服务和医保资金精准监管[10]。
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