基于网络平台的翻转课堂在血液科规范化培训中的应用
钱娟 施李丽 颜春霞 曹鑫▲
血液内科是研究血液、骨髓、淋巴系统的疾病，包括红细胞疾病、血液恶性肿瘤及其他造血系统克隆性疾病，以及先天或获得性出凝血疾病和血栓形成等为主要内容的一门临床学科；
主要涉及细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学，临床表现多样、病情复杂、对实验诊断的要求较高。初学者不易理解，而且容易混淆，诊断及治疗血液内科患者时常面临困难，传统的教学方法已不能改变这种现状。因此，推进血液内科临床教学模式的改革十分迫切。翻转课堂又称为“颠倒课堂”，是在发现传统教学弊端的前提下顺应教学改革潮流的基础上发展起来的一种新的教学方法。翻转课堂作为一种全新的教学理念和教学模式，借助于现在流行的微信平台，建立班级微信群，学生课前预习老师制作的微视频、学习资料[1]。而课堂则是他们探讨问题、解决问题、提高医疗技能的场所，将学习的决定权从教师转移给学生，以此激发学生的学习兴趣[2]。本研究旨在探讨基于微信平台的翻转课堂教学模式在血液科规范化培训中应用的可行性及效果，为探索教学方法提供新的思路。
1.1 一般资料
选择2021 年1—6 月在南通大学附属医院血液科进行规范化培训的50 名住培医师作为研究对象，住培医师知情并同意。采用实验对照方法，以单月和双月分为对照组和试验组，对照组25 名采用传统教学模式，即每天跟随上级医师查房及接诊患者，完成日常病程的书写及医嘱的管理；
试验组25 名采用基于微信平台的翻转课堂教学模式。试验组男 10 名，女15 名，年龄25 ～27 岁，平均（25.72±0.74）岁；
对照组男11 名，女14 名，年龄25 ～27 岁。平均（25.80±0.82）岁。两组住培医师的年龄、性别的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组的带教老师均为同一批教师。
1.2 方法
按照血液科培训细则，通过系统培训，住培医师能准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，掌握血液科常见疾病的诊疗常规和临床路径；
熟悉血液科各类疾病的诊疗要点（包括诊疗技术），能够独立和正确地对血液科门、急诊常见疾病进行咨询、诊断和治疗；
熟练掌握血液学常用诊疗技术和操作，独立和正确地处理常见病。学习内容主要包括各类贫血的临床表现、病因及诊治要点；
溶血性贫血分类及其临床表现和实验室检查特点；
全血细胞减少性疾病的鉴别诊断；
白细胞减少症和粒细胞缺乏症的定义、诊断、鉴别诊断和处理原则；
免疫性血小板减少性紫癜的发病机制、诊断、鉴别诊断和治疗；
急性、慢性白血病的临床表现、实验室检查、诊断依据、常用药物及治疗方案；
淋巴瘤分类、分期、诊疗依据及治疗等。带教医生为主治医师以上级别的血液科医生。
1.2.1 试验组
采用翻转课堂教学模式。1）建立微信学习平台——试验组住培生建立微信群，便于整合翻转课堂教学、交流互动等功能。2）利用微信群，根据血液病学章节的学习内容，由授课教师准备教学相关材料，比如PPT、相关文献等，发布于学习群，以利于学生预习及复习。同时制作骨穿、骨髓活检、腰穿的视频，供住培医师学习及参考。试验组以教科书为基础，结合教师提供资料，进行自主学习，有任何疑问可以在微信平台与同学、教师交流，教师可以随时答疑。3）建立教学评价体系，利用本院的教育培训系统《智慧医教》对住培医师的总体表现进行打分，住培医师对老师的讲解及满意度进行评价，最终希望能取得教学相长的理想效果。
1.2.2 对照组
1）跟随上级医生接诊住院患者，完成首程及入院录的书写，作出初步诊断及治疗。2）每天交班后跟随上级医生查房，听上级医生分析病情，完成病程的记录及医嘱的调整。
1.3 观察指标
1）理论考核：根据住培医师的出科考试要求，利用本院教培处现有的血液科出科考试理论知识点考试题库，对住培医师的出科考试采用线上考试的方式进行考核，100 分为满分（＜60 分为不合格；
60 ～80 分为良好；
＞80 分为优秀）。2）技能考核：根据大纲要求，在出科时对住培医师进行就诊患者的视、触、扣、听及内科基本操作的考核，100 分为满分（＜60 分为不合格；
60 ～80 分为良好；
＞80 分为优秀）。3）问卷调查：设计调查问卷，调查内容包括住培医师对基础技能、临床思维、综合能力、综合技能的提高的满意程度，以及住培医师对个人能力提高的相关评价，总分为 100 分（＜60 分为不满意；
60 ～80 分为满意；
＞80 分为非常满意，满意率与非常满意率的和为满意度）。共发放调查问卷 50 份，回收有效问卷 50 份，有效问卷回收率为 100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P＜0. 05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组考核成绩对比
试验组与对照组相比，理论笔试、技能操作均较高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见（表1）。
2.2 两组教学满意度调查对比
试验组在基础技能、临床思维、综合能力、综合技能满意度方面评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表2）。
表 1 两组考核成绩比较（分， ±s）
表 1 两组考核成绩比较（分， ±s）
组别 人数 理论考核成绩 技能考试成绩试验组 25 90.36±5.99 91.64±3.64对照组 25 83.40±8.40 83.28±7.13 t 值 - 3.37 5.22 P 值 - ＜0.05 ＜0.05
表2 两组满意度调查问卷对比（分， ±s）
表2 两组满意度调查问卷对比（分， ±s）
项目 人数 基础技能 临床思维 综合能力 综合技能试验组 25 7.56±1.26 7.24±1.20 7.00±1.29 7.28±1.31对照组 25 6.08±1.82 5.00±1.66 4.04±1.54 4.48±1.39 t 值 - 3.34 5.47 7.36 7.34 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
临床医学是一门理论与实践相结合的学科，知识面广、系统性强。在临床实践中，住培医师的日常工作繁忙，全面理解和掌握专业知识需要花很多时间和精力。而血液内科相较于其他学科，专业性更强，其发病机制复杂，确诊主要涉及细胞形态学（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogenetics）和分子学（molecular），即MICM 分型；
定义抽象，内容深奥，初学者不易理解，并且容易混淆。因此，帮助住培医师从课本走向实践，理论联系实际，取得规范化培训的最佳效果，促进住培医师临床诊疗思维能力的提高[3-4]，是住培带教教师努力和前进的方向。
近年来，随着网络化社会的推进、信息化医院的改革以及智能化手机的发展，极大地便利了生活，更为高等教育提供了新思路[5]。基于微信平台的翻转课堂就是顺应时代而兴起的一种全新的教学方法，并且越来越多地用于临床医学教育中，具有显著的优势；
其主要特点如下：1）角色的互换：教师从传统的知识传播者变成了学习的指导者和促进者，而学生从被动接受知识变成了知识的探索者，从“要我学”变成了“我要学”，因此成为课堂的主角。2）时间的分配和教学模式的转变：学生课前将老师发布的资料预习，将难点和疑点反馈给老师，老师收集后整理，发现共性的问题；
在课上予以讨论及解答，并强调课堂需要掌握的重点及难点，布置课后相关作业，以进一步巩固复习；
这种教学模式的特点是实现了知识传授和知识内化的颠倒。赫磊等[6]强调翻转课堂模式能够更好地调动学生自主学习能力，有效提高中医的教学效果，并给予该课堂模式在医学教育发展前景的积极肯定。张乐等[7]证实翻转课堂结合微信公众平台是住院医师规范化培训的行之有效的方法，可以培养学员的诊疗思维，提高临床实践能力。
本研究发现，在血液内科临床教学中采用基于微信平台的翻转课堂模式，不仅提高了住培医师的理论考核成绩，而且提高了他们的临床技能考核成绩。同时，该方式还能明显提高住培医师对基础技能、临床思维、综合能力、综合技能的满意度，有助于掌握专业知识，促进师生互动，提高住培医师的学习主动性和学习兴趣。课前，住培医师根据教师微信群发布的学习内容自主安排学习，做到心中有数，有疑问可以随时在微信群提问；
教师根据住培医师的问题提前做准备，在教学时统一答疑。采取这种方式不仅住培医师可以自主掌控学习进度，而且教师可以根据住培医师课前问题和课堂表现了解他们学习过程中的难点，能有针对性地调整教学重点。同时，住培医师之间的互动还可以起到相互激励、相互学习、相互竞争的作用，有利于培养自主学习的能力，尤其是对学习效率的提高优势明显。在整个教学过程中，翻转课堂这种模式有利于住培医师课前对所学知识有整体的概念，提前建立大致的学习框架，并且知晓自身的不足；
在教学过程中，教师通过答疑弥补知识的空缺，起到查漏补缺的作用。因此，先建立知识框架，再填补知识细节的这种学习方式，可以让住培医师将新知识及时联系到原有的知识体系中，知识与知识之间形成关联；
有利于理解和记忆，并且充分提高住培医师的学习积极性，获得了较高的认同率。因此，基于微信平台的翻转课堂模式有利于培养住培医师的临床思维，增强团队意识，从而帮助住培医师掌握血液病领域的专业知识，服务于临床实践，符合新时代的教学要求。
当然，该教育模式在执行时也存在局限性。首先，学校和医院需要有全面的信息网络的覆盖，并且建立教学资源库。其次，绝大部分住培医师已适应了传统的“填鸭式”教学模式，新的教学方式需要适应过程，而住培医师的适应能力参差不齐，起初教学效果欠佳，但适应后住培医师的成绩稳步提高；
此外，微信结合翻转课堂教学模式给住培医师提出了更高的要求，需要住培医师主动学习，并且善于提出问题，教师的角色是答疑解惑；
该模式需要住培医师与教师紧密配合，频繁互动，需要住培医师具备良好的自觉性及自我管理能力[8]，部分住培医师存在侥幸的心理，学习缺乏主动性。最后，这种教学模式尚在形成初期，目前尚无一致认可的教学视频等资料，因此无法获得一致性的效果评价。在今后的教学过程中，还有很大的进步空间。
微信作为国内主流交友通信平台，深入年轻人的日常生活学习，将微信平台与翻转课堂相结合，师生随时互动，可以线上教学与讨论；
课堂教学移动化、多元化、媒体化，符合现代化授课的特征；
增强住培医师的学习兴趣，提高全面获取知识的能力，最终取得理想的效果[9]。当然，作为新型的教学模式，肯定也有弊端，少部分不自觉的住培医师因缺少监管而放任自由。但对于积极要求上进的住培医师，此种模式不失为提高综合能力的有效途径；
既能够打破传统的教学方式，取消传统教学的时间与空间限制，使住培医师更积极主动投入学习中，提高了学习效率和兴趣；
又可通过制作的微语音以及录制病例的微视频，提供给住培医师课后学习，加深其对血液学知识的理解；
便于复习巩固，引导住培医师深入思考，培养自主学习思维与分析问题能力，并最终达到优化教学质量的目的。因此，基于微信平台的翻转课堂模式因其内在的潜力[10-11]。未来将扬长避短，争取在医学教学改革中迈出更大的一步。
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