心电图aVR导联ST段改变在急性心肌梗死中的应用
谢丽堃 孙宜
宜春市第二人民医院（1心电图室，2泌尿外科） 江西省 宜春市 336000
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）为常见心血管疾病，多由冠脉阻塞所致，可促使心肌供血量减少，诱发心肌缺血缺氧性坏死，若不及时治疗，可危及生命安全［1-2］。临床对于AMI多以早确诊、早治疗为原则，尽早开展针对性治疗，能够减轻心肌损伤，保护心功能，改善患者预后［3-4］。而尽早明确诊断是治疗工作开展的重要前提，冠脉造影为当前诊断AMI的金标准，能够准确鉴别疾病，并明确病变血管。但该项检查属于有创操作，可对机体造成一定创伤，且价格昂贵，不适用于早期筛查。而心电图为无创性检查手段，操作简单，能够通过心电描记器记录心脏每一个心动周期产生的电活动变化，较好地反映心脏兴奋发生、传播及恢复过程，从而为疾病诊断提供可靠信息。但临床以往诊断过程中对于aVR导联重视度欠佳，普遍认为其变化难以体现病情状况，随着深入研究发现，aVR导联与室间隔基底部及流出道的电活动存在密切关系，或可对AMI病变血管及预后起到良好预测作用［5-6］。本研究旨在分析心电图aVR导联ST段改变在AMI中的应用价值，报道如下。
一、一般资料
回顾性分析宜春市第二人民医院2020年1月至2022年1月收治的189例AMI患者的临床资料，年龄50～77岁，依据心电图aVR导联ST段改变分为ST段抬高组（90例，ST段抬高≥0.5 mm）、ST段下移组（35例，ST段抬高不足0.5 mm及下移不足0.5 mm，）、ST段无偏移组（64例，ST段下移≥0.5 mm）。抬高组男52例，女38例；
年龄（62.4±5.7）岁；
体质量指数（BMI）（24.5±1.4）kg/m2；
基础疾病：高血压38例，高血脂29例，糖尿病23例。下移组男20例，女15例；
年龄（62.3±5.7）岁；
BMI（24.6±1.4）kg/m2；
基础疾病：高血压16例，高血脂11例，糖尿病8例。无偏移组男39例，女25例；
年龄（62.3±5.6）岁；
BMI（24.6±1.5）kg/m2；
基础疾病：高血压29例，高血脂20例，糖尿病15例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》［7］中AMI诊断标准；
伴有持续性心前区压榨痛等症状；
经冠脉造影确诊；
均行心电图检查；
精神状态正常。排除标准：合并严重脑血管疾病者、合并严重心律失常者、肝肾功能衰竭者、伴有严重感染者、近期接受过重大手术治疗者、合并恶性肿瘤者。
二、方法
所有患者入院后均行心电图检查，选用深圳市理邦医疗设备有限公司生产的SE-1201型心电图机，取患者仰卧位，叮嘱患者保持放松状态，借助心电图机进行连续描记，增益设置10 mm/mV，纸速控制25 mm/s，保证记录的心电图基线平稳，图像清晰且无干扰；
并以QRS波群起点作为测量基点，TP段作为基线，J点后80 ms为测量点，选取5个连续测量值的平均值作为ST段改变值。当ST段与基线偏离幅度超过0.5 mm则为ST段改变存在意义，且抬高幅度≥0.5 mm可纳入抬高组，下移幅度≥0.5 mm可纳入下移组，其他则归入无偏移组。之后所有患者均行冠脉造影检查，入院24 h至1周内开展检查，指导患者平躺于导管床上，行股动脉或桡动脉穿刺，之后于穿刺部位放置鞘管，经鞘管输送导丝、导管至冠脉开口，将造影导管沿导丝经主动脉送至主动脉瓣上，充分推注造影剂后进行显影观察冠脉走行、结构及狭窄位置、程度，并以左主干狭窄程度≥50%、回旋支、前降支等狭窄程度≥75%时有临床意义。治疗方案：所有患者入院后均予以阿司匹林、氯吡格雷口服，并依据患者病情选择冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术。所有患者均开展半年随访，随访内容为心血管不良事件，包括再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等，随访方式为电话随访及门诊就医。
三、观察指标
比较3组患者冠脉单支、双支及三支病变差异及3组梗死血管部位间差异，包括左主干、左前降支近端、左前降支远端、左回旋支、右冠状动脉等。全球急性冠脉事件注册（GRACE）风险评分，共9个项目，总分263分，得分越高则越危险，比较3组患者GRACE危险评分。并比较3组患者再发心肌梗死、心力衰竭及恶性心律失常发生率。
四、统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用方差分析；
计数资料以频数（百分数）表示，比较采用检验。以P＜0.05认为差异具有统计学意义。
一、3组AMI患者冠脉病变支数比较
ST段抬高组、下移组三支病变发生率高于无偏移组，单支病变发生率低于无偏移组，差异有统计学意义（P＜0.05），双支病变三组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 3组AMⅠ患者冠脉病变支数比较［例(%)］
二、3组AMI患者冠脉造影梗死血管部位比较
ST段抬高组左主干、左前降支近端梗死率高于下移组、无偏移组，左前降支远端梗死率低于无偏移组，右冠状动脉梗死率低于下移组、无偏移组（P均＜0.05）；
ST段下移组左回旋支梗死率高于抬高组、无偏移组（P＜0.05）。见表2。
表2 3组AMⅠ患者冠脉造影梗死血管部位比较［例(%)］
三、3组AMI患者GRACE危险评分比较
ST段抬高组、下移组GRACE危险评分高于无偏移组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 3组AMⅠ患者GRACE危险评分比较（分，）
表3 3组AMⅠ患者GRACE危险评分比较（分，）
组别 例数 GRACE危险评分ST段无偏移组 64 90±6 ST段下移组 35 128±14 ST段抬高组 90 129±15 F值 189.340 P值 ＜0.001
四、3组患者不良心血管事件比较
ST段抬高组、下移组不良心血管事件发生率高于无偏移组（P＜0.05），见表4。
表4 3组AMⅠ患者不良心血管事件比较［例(%)］
AMI病因复杂，临床认为冠脉粥样硬化为发病的基本病因，血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖等多种因素长期相互作用下，可加速脂质等物质沉积于冠脉管腔，促使管腔不断狭窄，最终发生阻塞［8-9］。而冠脉为心肌供血的主要动脉，一旦发生阻塞，则会减少心肌血液灌注量，且心肌失去供血后仍会继续工作不断增加氧耗，造成心肌血氧供需失衡，诱发缺血、缺氧性坏死［10-11］。AMI具有发病急、进展迅速等特点，若不及时治疗，还可诱发心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症，甚至造成休克，增加死亡风险［12］。因此，及时明确诊断并开展针对性治疗，对改善AMI患者预后尤为重要。
心电图检查为当前诊断心血管疾病的重要手段，具有操作简单、无创伤等优点，一旦心肌出现缺血变化时，可影响心室复极，促使缺血区域相关导联ST-T异常变化，且心电图改变类型与缺血严重程度、持续时间关系密切，故通过心电图机可监测患者心电活动，获取心脏功能运行信息，可为诊断AMI提供参考信息。但既往临床对心电图aVR导联的重视程度不足，由于aVR导联位置相对隐蔽，位于心电图额面六轴系统观察盲区，在分析结果时易被忽略，且aVR导联与aVL、V5、V4等导联提供信息存在镜像性改变，常被视为重复信息。而随着临床对其深入研究发现，aVR导联能够敏感记录心脏右上部电活动，使其诊断价值逐渐得到重视。正常情况下，冠脉发生阻塞后，心肌出现缺血性损伤，也会促使右心室供血血管闭塞，引起室间隔底部发生缺血性变化，使得aVR导联出现变化［13］。本研究结果显示，ST段抬高组、下移组三支病变发生率高于无偏移组，单支病变发生率低于无偏移组；
ST段抬高组左主干、左前降支近端梗死率高于ST段下移组、无偏移组，左前降支远端梗死率低于无偏移组，右冠状动脉梗死率低于下移组、无偏移组；
下移组左回旋支梗死率高于抬高组、无偏移组；
抬高组、下移组不良心血管事件发生率高于无偏移组。提示心电图aVR导联的ST段改变与冠脉病变数量、梗死相关血管部位及不良心血管事件存在密切关系，可作为评估及预测病变程度及预后的重要指标。俞晋虹等［5］研究显示，心电图aVR导联ST段改变可能提示三支病变及不良预后，且提高可提示左主干及左前降支近端病变，下移可提示左回旋支病变，与本研究结果一致。分析原因为，aVR导联主要描述右室流出道、室间隔基底部等心脏右上方的电活动，当左主干、左前降支近端出现闭塞时，可对室间隔血流造成影响，促使室间隔底部发生缺血样表现，且该类变化后心电图V4、V5等导联会出现ST下移表现，而aVR导联与其呈镜像关系，故表现为ST段抬高［14］。同时，aVR导联ST段下移患者以左回旋支病变为主，当左回旋支严重阻塞时，可促使V5、V6等导联ST段出现抬高表现，则镜像关系下aVR导联ST段可发生下移。aVR导联ST段出现异常变化，则提示血流动力学障碍较为严重，故在病变血管数量方面明显高于无偏移患者，而病变血管数量多则会加重心肌缺血性损伤，使得心功能障碍加剧，故更易并发心力衰竭、恶性心律失常等并发症，导致预后较差。此外，本研究结果显示，ST段抬高组、下移组GRACE危险评分高于无偏移组，提示心电图aVR导联ST段改变与GRACE危险评分关系密切。GRACE危险评分能够评估急性冠脉综合征危险程度，得分越高则危险程度越高，当aVR导联ST段出现异常变化时，则病情更为严重，故GRACE危险评分明显升高。
综上所述，心电图aVR导联ST段发生改变主要集中于多支病变患者，且抬高与下移表现与梗死血管部位关系密切，加之aVR导联ST段变化后会增加不良心血管事件风险，可为临床诊治提供重要参考。
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