保留生育功能患者宫颈环形电切术治疗宫颈鳞状上皮内病变临床疗效及再妊娠结局

丁晓红 黄 武 任 丹

成都医学院第三附属医院，成都市郫都区人民医院(611730)

宫颈癌的发病率居十大恶性肿瘤第2位，属严重威胁女性生命的一种疾病[1]。而宫颈高级别鳞状上皮内病变同宫颈癌密切相关的癌前病变，研究发现，在引发宫颈鳞状细胞癌以及宫颈鳞状上皮内瘤变的致病因素中，人乳头瘤病毒(HPV)感染居首位[2]。随着宫颈癌筛查的普及和完善，宫颈高级别鳞状上皮内病变检出率上升，且趋于年轻化[3]。手术是目前治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的重要手段，手术方式为宫颈冷刀锥切术和宫颈环形电切术(LEEP)，但由于较多患者术后仍有生育要求，因此，如何在保留患者生育功能同时保证手术效果，尽可能减少对术后妊娠结局的影响成为研究热点[4]。宫颈冷刀锥可有效保留患者子宫，且不会对患者生育功能造成影响，但易造成早产、宫颈功能不良等妊娠结局。LEEP是当前临床用于治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的首选方式，疗效已得到广泛认可，但对妊娠结局的影响仍存在争议[5]。本文通过回顾性收集需保留生育功能的宫颈高级别鳞状上皮内病变患者的临床及随访资料，分析宫颈环形电切术治疗的临床疗效及对妊娠结局的影响。

1.1 一般资料

收集2014年6月-2019年6月本院收治的需保留生育功能的宫颈高级别鳞状上皮内病变患者159例临床资料。纳入标准：①经阴道镜下病理活检诊断为宫颈高级别鳞状上皮内病变[6]；
②年龄<40岁，有生育要求；
③既往无宫颈高级别鳞状上皮内病变手术治疗及物理治疗史；
④无其他不孕因素；
⑤临床资料、实验室各项检查资料均完整无缺漏。排除标准：①存在心、肝、肾等严重病变；
②有恶性肿瘤；
③合并其他妇科疾病；
④合并内分泌系统或血液系统疾病；
⑤存在精神障碍无法配合完成治疗；
⑥存在影响妊娠结局的器质性疾病。根据手术方式分组。本研究经院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均予以血常规、白带及阴道镜检查等，于经期结束后3～7d行手术。①冷刀组：行冷刀锥切术。患者取截石位，采取腰硬联合麻醉，常规消毒铺单，将卢戈氏碘液涂抹在已确定的病变范围，在病变外缘0.5cm处行冷刀锥切，锥底宽2～3cm，深度1.5～2.5cm，对切口采取缝合止血，病变组织送检，术毕。②LEEP组：行LEEP手术。患者取截石位，利多卡因局部麻醉，常规消毒铺单，充分暴露宫颈，将卢戈氏碘液涂抹在已确定的病变范围，在病变外缘0.3～0.5cm处采用LEEP仪行LEEP宫颈切除，深度延伸0.5～1.5cm，创面采用电极电凝止血，病变组织送检，术毕。两组术后均予以抗生素3d预防感染治疗，禁止性生活、剧烈运动3个月。对所有患者随访，随访时间截止至2020年12月。

1.3 观察指标

①两组手术情况：包括手术时间、术中出血量、愈合时间以及住院时间；
②术后并发症及1年内复发情况：并发症包括宫颈黏连、术后感染、术后出血、切缘阳性、宫颈狭窄等；
③妊娠结局：产程时间、新生儿体质量、早产、流产、足月产、异位妊娠、胎膜早破等；
④分娩方式：包括顺产、产钳助产及剖宫产等。

1.4 统计学方法

2.1 基本情况

冷刀组78例，年龄(35.0±3.4)岁(27～49岁)，孕次(2.3±0.5)次(0～4次)；
LEEP组81例，年龄(35.5±3.5)岁(28～51岁)，孕次(2.1±0.5)次(0～3次)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术情况

LEEP组手术时间、术中出血量、愈合时间以及住院时间均少于冷刀组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.3 术后并发症及复发发生情况

由表2可知，LEEP组术后并发症总发生率低于冷刀组，术后1年复发率高于冷刀组(均P<0.05)。

表2 两组术后并发症及复发发生情况比较[例(%)]

2.4 妊娠及分娩结局

两组术后发生流产率、足月产率及异位妊娠率无差异(P>0.05)；
LEEP组产程时间、早产率及胎膜早破比率均低于冷刀组、新生儿体质量高于冷刀组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组妊娠及分娩情况比较结局

2.5 分娩方式

分娩成功LEEP组76例、冷刀组69例；
分娩方式两组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组分娩方式比较[例(%)]

据Gatta等[7]研究显示，宫颈高级别鳞状上皮内病变是一组与浸润性宫颈癌有关的癌前病变，宫颈高级别鳞状上皮内病变发展成为宫颈癌约需10年。目前临床对宫颈高级别鳞状上皮内病变常采取手术治疗，但随着近些年宫颈高级别鳞状上皮内病变患者趋于年轻化，考虑到其需保留生育功能，小范围手术方式被广泛用于临床[8]。

由于LEEP术能有效切除病灶，且可将患者的宫颈、生育功能保留下来，同时具有创伤小、出血量少、感染率低以及术后恢复快等优点，已成为目前治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的首选手段，但对LEEP治疗后妊娠安全性问题仍存在争议[9-11]。Matei A等[12]研究显示，LEEP术手术操作更为精细，是传统手术所无法企及的，且该术带来的疼痛感较轻微，几乎不留下瘢痕，因此在需保留生育功能的年轻患者中应用较广。但Kuller等[13]学者研究表示，冷刀锥切术和LEEP术式均可有效切除病灶，同时可保留宫颈的解剖结构以及功能，认为两种治疗方式的临床疗效无明显差异。本研究采取冷刀锥切术或LEEP术分别治疗结果显示，LEEP组手术时间、术中出血量、愈合时间以及住院时间均少于冷刀组，表明LEEP术更快且对患者影响较小。考虑原因：LEEP术范围较小，且采取的止血方式为电凝止血，可及时有效止血且不需缝合，从而有效缩短了手术、愈合以及住院等时间，减少了术中出血量。本研究虽然冷刀组术后1年复发率低于LEEP组，但LEEP组术后宫颈黏连、术后感染、术后出血、切缘阳性、宫颈狭窄等并发症总发生率低于冷刀组。考虑原因可能与冷刀锥切术切除的组织范围较大有关[14]。

目前，关于LEEP术对分娩结局的影响仍存在部分争议，且无统一标准[15-17]。本研究结果显示，两组流产率、足月产率及异位妊娠率均无差异，但LEEP组产程时间、早产率及胎膜早破发生率均低于冷刀组，新生儿体质量高于冷刀组，说明LEEP术可有效改善患者的妊娠结局。究其原因：宫颈病变造成组织中腺体上皮免疫系统功能低下，易引起感染，造成胎膜早破，甚至引起早产。而LEEP术对宫颈损伤较小，可促进宫颈组织恢复，故采取LEEP术的患者对相关病原体抵御作用强于冷刀锥切术者[18-19]。两组分娩方式无差异，但两组剖宫产率均达40%以上，可能与临床医师担心患者在分娩过程中易发生宫颈裂伤、大出血等意外情况有关，导致剖宫产率增加[20]。

综上所述，LEEP术治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变疗效确切，可有效减少对患者宫颈组织损伤，有助于患者术后恢复，改善妊娠结局，且术后并发症发生率低，值得临床应用推广。

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