老年住院共病患者生活质量评估及影响因素分析
汪 婷 陈 任 闵 源 舒守宏 章 秋
慢性疾病是全球人群死亡和残疾的第一大原因，目前已成为我国人群最大的健康威胁，同时也严重影响个体生活质量[1]。共病(multiple chronic conditions，MCC)指存在2种或2种以上的医学诊断的慢性疾病[2]。随着我国人口老龄化愈加严重，近年来MCC患者日渐增多[3]。在我国人群中有超过10%的患有MCC，且在70岁以上人群中达61%[4-5]。而目前国内有关MCC群体生活质量的研究报道鲜见。本文通过对老年住院MCC患者生活质量进行评估并分析其影响因素，以期为今后开展MCC的治疗康复和健康干预工作提供相关依据。
1.1 一般资料 回顾性分析2019年6月至2021年9月于铜陵市人民医院全科医学科住院治疗的89例老年MCC患者临床资料。纳入标准：①年龄≥60岁；
②患有2种或2种以上慢性疾病，符合MCC诊断标准[2]。排除标准：①有精神分裂症、抑郁症或双相情感障碍等精神疾病史者；
②认知功能、语言或听力障碍者；
③不配合参加研究者。
1.2 方法
1.2.1 问卷调查 问卷内容包括4个部分。①一般人口学情况包括性别、年龄、文化程度、经济收入、婚姻状况、职业、身体质量指数(body mass index，BMI)、合并慢性病种数、是否合并呼吸系统疾病等。②MCC严重程度：采用改良老年疾病累计评分表(modified cumulative illness rating scale-geriatric, MCIRS-G)[6]进行评估，分别对心脏、消化、泌尿等14个器官系统健康及受损程度进行评分，每个系统受损程度分为5级：0级，无器官受损；
1级，轻度器官受损，但不影响正常生活活动，无需治疗；
2级，中度器官受损，对生活有轻度影响，需要治疗，预后良好；
3级，重度器官受损，需要立即治疗，预后较差；
4级，极重度致命性的器官受损，需要紧急治疗或者治疗已无法挽回，预后极差。累及14个条目的总分，按照0分、1～14分、15～18分、≥19分分为无、轻度、中度、重度状态。③营养状况：采用微型营养评估(mini nutritional assessment，MNA)量表[7]进行评估，主要包括人体测量、整体评定、膳食情况和主观评价4个方面，共18项问题，共计30分，MNA<17.0分为营养不良；
17.0≤MNA≤23.9分潜在营养不良风险；
MNA≥24.0分为营养良好。本研究中将营养状况分为2组，即营养不良组(含潜在营养不良风险)和营养良好组。④生活质量：采用欧洲五维度健康评定量表(European quality of life 5-dimesion with 3 levels, EQ-5D-3L)[8]进行评估，该量表由2部分组成：三维度测量和直观式健康量表(visual analogue scaling, VAS)，其中三维度测量包括活动能力、自我照顾能力、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁，每个维度分为3种状态：没有问题、中度、非常严重，要求受访者选出受访当天最适合的状态。采用TTO赋值的方法进行生命质量的测量[9]。VAS要求受访者对于其自身的健康状况做出自我评价，从0分到100分，由差到好。
1.2.2 实验室指标检查 肾功能：清晨空腹抽取静脉血2 mL，应用全自动生化分析仪(SIMENS-ADVIA2400)检测肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)等，血清脂质成分包括总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)等通过酶法定量。
1.3 质量控制 调查员进行统一培训合格后，对患者本人或家属进行面对面调查。调查资料回收后及时审核并补充遗漏信息，确保问卷的完整性。共发放问卷97份，回收有效问卷89份，有效率91.8%。
2.1 一般人口学及MCC患病情况 89例MCC患者中，男性46人，占比51.7%；
年龄60～95岁，平均(75.31±7.25)岁；
在婚的占69.7%；
小学及以下文化程度的占73.0%；
超过一半患者的职业与矿业不相关，占56.2%。共病中，慢性病患病率居前3位的依次为高血压(57.3%)、脑血管疾病(50.6%)和呼吸系统疾病(41.6%)。在共病种类上，患任2种慢性病者28例(31.5%)，最常见为高血压+脑血管疾病(10例, 11.2%)；
患任 3 种慢性病者45例(50.6%)，最常见为高血压+脑血管疾病+呼吸系统疾病(5例，5.6%)；
患3种以上慢性病的 16例(18.0%)，最常见为高血压+心血管疾病+脑血管疾病+呼吸系统疾病(2例，2.2%)。
MCC患者的EQ-5D效用值在不同月收入、职业方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中月收入3 000元及以上人群效用值高于月收入低于3 000元者，非矿业相关职业人员效用值高于矿业相关职业。MCC患者的VAS评分在不同年龄组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。年龄小于70岁患者VAS评分高于70岁及以上患者。而不同性别、婚姻状况、文化程度则未见与EQ-5D效用值、VAS评分存在统计学关联。见表1。
表1 不同人口学特征共病患者EQ-5D效用值及VAS评分比较分)
2.2 营养状况与临床指标情况 MCC患者的EQ-5D效用值在不同BMI、总胆固醇、肌酐、尿素氮、MCC严重程度、合并呼吸系统疾病、营养状况等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中BMI、总胆固醇、肌酐、尿素氮正常患者效用值均高于异常患者，MCC严重程度轻中度患者效用值高于MCC严重程度重度人群，未合并呼吸系统疾病患者效用值较高，营养不良患者的效用值低于营养良好者。MCC患者的VAS评分在不同总胆固醇、肌酐、MCC严重程度、营养状况差异具有统计学意义(P<0.05)。总胆固醇、肌酐正常患者VAS评分高于异常患者，MCC严重程度为轻中度患者VAS评分高于重度人群，营养状况不良患者VAS评分低于营养良好人员。见表2。
表2 不同临床指标间的生活质量EQ-5D效用值及VAS评分比较分)
2.3 影响MCC患者生活质量的多元线性回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，分别以EQ-5D效用值和EQ-VAS评分作为因变量，将其他可能的影响因素作为自变量进行多元线性回归分析。多因素分析结果显示，在控制其他因素影响下，年龄、月收入、职业、BMI、总胆固醇、尿素氮、肌酐、MCC严重程度、合并呼吸系统疾病及营养状况可能对EQ-5D效应值及VAS评分有不同程度影响(P<0.05)，其中MCC严重程度可能是EQ-5D效应值及VAS评分的危险因素，而较好的营养状况则可能是EQ-5D效应值及VAS 评分的保护因素。见表3、4。
表3 老年患者健康效用值多元线性回归分析
表4 老年患者VAS多元线性回归分析
廖佳星等[10]研究发现，老年患者MCC严重程度影响患者生理和心理健康领域，主要表现在与躯体疼痛、生理职能、情感角色、精神健康呈负相关。Formi-ga等[11]研究发现，合并心衰的共病患者，其生活质量与共病严重程度及共病指数呈负相关，与本研究结果相近，考虑多脏器疾病累积效应明显，致功能状态缺失，并且MCC患者器官储备功能减低，致耐受能力下降，进而导致心理及经济压力加重。提示在今后临床治疗与康复过程中，重度MCC患者始终应是予以重点关注，其治疗结局会直接影响后期的生活质量改善状况。
本研究结果显示，铜陵地区合并呼吸系统疾病的MCC患者生活质量较其他疾病受到更显著影响，主要表现在EQ-5D效用值方面，而职业上曾有矿业相关工作史的患者的效用值降低明显。这与既往研究[13]有所不同。其原因可能与铜陵地区为传统矿业城市，矿工的工作性质导致尘肺、慢性阻塞性肺疾病等疾病患病率更高有关。随着环境治理，安全保护措施的完善，这种情况有望得到根本改善。
有研究[12]表明，营养不良与生活质量之间存在相关性，且营养代谢差会增加疼痛感，并直接导致患者生活质量的下降[13]。本研究结果显示，营养状况较差的MCC患者更可能出现低EQ-5D效用值和较低VAS评分。有研究[5]发现存在营养不良或营养不良风险的老年人生活质量评分较低，老年人的营养状况评分与生活质量的心理和生理情况评分均呈显著正相关。而共病和多药治疗都可能导致老年人营养不良，并增加营养不良的风险[14]。这提示在评估老年MCC患者生活质量状况时，应特别重视其相关营养状况。根据患者住院不同阶段动态调整营养摄入，制定个性化、系统化的营养管理，对于患者的生活质量整体改善明显[15]。
本研究发现年龄越高的患者，其VAS评分越差。既往研究[16]认为较高的年龄与健康状况和生活质量的不断恶化密切相关。随着年龄增长，包括身体成分在内的身体变化对老年MCC患者的生活质量有潜在的不利影响。本研究结果显示，肌酐水平对EQ-5D效用值及VAS评分均有较明显影响，原因可能是老年共病治疗缺乏统一的用药管理，用药剂量或种类过多会加重肾脏排泄的负担[17]。
本研究还发现总胆固醇异常的MCC患者其EQ-5D效用值较低、VAS评分较差，BMI异常会对EQ-5D效用值产生负面影响。这可能与患者脂肪含量的增加、肌肉量的减少和肌少型肥胖所致有关。老年人最合适的身体质量指数范围是25～27 kg/m2，高BMI值对所有原因死亡率和发病率均有显著的影响[18]。这提示预防BMI≥27 kg/m2对于提高老年MCC患者生活质量非常重要。关注BMI的变化，指导患者均衡饮食、适当运动，可提高患者生活质量[19]。同时，本研究也存在一些不足，如调查样本来源于住院的老年共病患者，结论外推性受到限制；
因地域人口特征影响，调查对象的职业与矿业相关的占比较高等。
综上所述，MCC严重程度、肌酐、总胆固醇和营养状况对生活质量影响较为显著，对于铜陵地区，从事矿业相关行业且合并呼吸系统疾病的MCC患者其生活质量受到明显影响，应予关注。同时，高龄、月收入低及BMI异常的MCC患者生活质量更差，临床工作中对这类患者应加强共病评估和多方位全面治疗。
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