对不同Paprosky分型股骨缺损全髋关节翻修术后肢体长度差异的分析
徐海军 胡家朗 熊文 陈明 勘武生
随着全髋关节翻修手术技术和器械不断进步,患者的假体生存率和功能得到明显提升[1-3]。然而,髋关节翻修术后双下肢不等长(leg length discrepancy,LLD)仍是常见情况。LLD导致的患者满意度降低和功能受损仍是较突出问题,也是很多患者进行髋关节翻修的主要原因之一。翻修术后残留的LLD会增加患者的不满意以及功能受损。LLD可以引起患者步态异常、下腰疼痛等,也可能影响关节假体的应力和远期寿命。髋关节翻修术中处理股骨侧的骨缺损,通常需要使用翻修型假体。常用的股骨翻修假体包括组配型股骨假体和一体型股骨假体以及水泥型股骨假体[4-6]。组配型股骨假体可以根据骨缺损的情况,选择不同的远近端假体尺寸,调节假体的旋转、偏距、长度等。然而,其通常更贵,手术技术要求更高。因此,一体型股骨假体仍是临床中最常用的选择之一,可以适用于大部分病例,并获得良好的初始稳定性和远期疗效[7-8]。然而,在获得良好的稳定性的同时,一体型股骨假体是否能平衡肢体长度也很重要。股骨假体的选择是影响髋关节翻修术后LLD的重要因素[9-10]。随着患者对肢体长度差异等功能要求越来越高,在不同骨缺损使用同一股骨假体时,希望获得稳定的同时拥有良好的肢体长度平衡。本项研究旨在分析不同分型的股骨骨缺损患者肢体长度的差异及Wagner SL用于不同分型股骨骨缺损翻修术后残留LLD的情况。
一、资料
2009年1月至2016年1月于湖北省武汉市第四医院骨科使用一体型Wagner SL股骨柄行髋关节翻修获得5年及以上随访的患者58例(58髋);其中男15例,女43例;年龄29～91(68.3±8.9)岁。入选条件为:髋关节翻修的原因为非感染性机械松动,单侧髋关节翻修;翻修术中股骨侧进行了翻修并使用一体型Wagner SL股骨柄;术后进行了5年及以上随访。
二、方法
1.手术:均使用髋关节后外侧入路。常规翻修中如果髋臼或股骨假体位置良好且固定牢固,则保留假体。如股骨假体位置不良但固定牢固取出困难,则进行大粗隆延长截骨取出假体。本组病例均进行了股骨侧翻修。股骨及髋臼骨缺损的分型使用Paprosky分型[11]。根据术前及术中的情况确定骨缺损的分型。根据股骨侧缺损情况将病例分为3组,分别为Paprosky Ⅰ型(Ⅰ组)、Paprosky Ⅱ型(Ⅱ组)、Paprosky ⅢA型(Ⅲ组)。翻修中使用Wagner SL的指征为,股骨假体松动或股骨假体位置不良,伴随Paprosky股骨缺损分型Ⅱ型、ⅢA型和部分Ⅰ型病例。Wagner SL的选择为长度190、225、265 mm 3个规格;尺寸为14#～20#。术中装完假体试模后常规透视,确认假体大小、位置及肢体长度。
2.随访:患者术后1.5、3、6个月及每年进行复查随访。包括临床功能评分和影像学检查。功能评分使用Harris评分。影像学评价使用双髋关节正侧位片。通过与患者术后影像学资料对比,评估假体的固定情况。假体下沉的评估使用文献[12]的方法。股骨假体的垂直下沉的测量为股骨假体肩部的顶点与大粗隆顶点之间距离的变化。对于进行了大粗隆截骨或大粗隆溶解吸收的病例参考小粗隆尖部。末次随访与术后即刻X线的差异大于5 mm为存在假体下沉。在双侧髋关节正位片上测量双下肢肢体长度LLD。连接双侧髋关节泪滴下缘作为水平线,测量小粗隆尖到水平线的垂直距离,双侧的差值即为肢体长度的差异LLD。
共58例患者(58髋)符合入选标准并获得完整随访。随访时间为5～10(7.6±1.6)年。患者术前Harris评分为(44.5±14.0)分;术后Harris评分为(86.6±6.2)分(P<0.05) 。髋臼骨缺损Paprosky分型包括Ⅰ型20例、ⅡA 型14例、ⅡB型6例、ⅡC型2例、ⅢA型6例、ⅢB型2例。8例患者髋臼侧未翻修。术中2例行大粗隆延长截骨取出假体;2例行股骨假体远端开窗取出假体。患者术中使用假体包括14#9例、15#16例、16#15例、17#6例、18#10例、19#1例、20#1例;Wagner SL假体长度包括190 mm 21例、225 mm 29例、265 mm 8例;股骨头大小包括22 mm 2例、28 mm 10例、32 mm 46例;股骨颈长度包括-2 mm 1例、-3.5 mm 29例、0 mm 17例、3.5 mm 9例、7 mm 2例。股骨假体下沉大于5 mm 1例。2例患者术后出现假体周围骨折,均为 ⅠB型,行保守治疗后治愈。至末次随访,无患者行再次翻修手术。
3组之间年龄、BMI、术前Harris评分、术后Harris评分等差异均无统计学意义;3组术前LLD分别为Ⅰ组(1.38±0.78)cm,Ⅱ组为(1.84±0.81)cm,Ⅲ组为(2.68±1.19)cm 。3组术后LLD及两两比较差异均无统计学意义。单独分析术后0.5≤LLD﹤1 cm和≥1 cm的例数,3组之间差异均无统计学意义 (均P>0.05)(表1)。
表1 不同股骨骨缺损分型组间的差异情况
本研究显示,Paprosky不同股骨缺损分型的患者LLD并不相同,Ⅰ型、Ⅱ型和ⅢA型的LLD逐渐增加。使用Wagner SL用于不同股骨骨缺损分型,术后LLD都可以得到较好调整。
Paprosky 股骨骨缺损分型是临床最常用的分型之一。虽然仅仅是股骨侧骨缺损,然而,股骨骨缺损越大,翻修术前股骨假体的下沉带来的LLD也越大。
Zang等[13]报道了38例PaproskyII型和III型股骨骨缺损使用Wagner SL进行翻修的病例,平均随访15.7年,假体生存率96.6%。然而他的研究没有关注肢体长度的变化。Otero 等[14]报道了80余例PaproskyⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型的病例,使用组配型股骨柄获得良好的疗效,也没有关注术后LLD的情况。所以,翻修术中在处理骨缺损的同时需要重视相应的LLD,术前设计中需要考虑如何恢复下肢肢体长度。尤其是选择股骨假体时,需要重建股骨侧的肢体长度和偏距,以期恢复肢体长度。
以Wagner SL为代表的一体型股骨柄是临床翻修中常用的假体之一[13-15]。本研究显示,在获得可靠初始稳定的同时,Wagner SL可以调整术后LLD。Wagner SL假体锥度为2°,通过忽略股骨近端的缺损。在假体远端获得固定的同时,通常可以恢复较好的肢体长度。它提供了不同长度的假体选择,但190 mm与225 mm之间间隔35 mm;225 mm与265 mm之间间隔40 mm。前期的研究显示,它存在一定的不足,通过髋臼假体的调整可以得到较好弥补[9]。另有研究也证实,Wagner SL与组配型股骨假体可以同样的良好效果,与全涂层假体相比,可以避免应力遮挡等[16-17]。可以发现其他一体型股骨假体提供更多的长度选择,缩短假体长度的梯度,可以给术中假体调整提供更多支持[18]。
本研究存在一些不足。一方面,本研究中不同组的病例量有限,如果病例数更多,可以更好的论证研究结论。另一方面,髋关节翻修术后残留的LLD与多种因素相关,与手术方案选择有关[19-20]。在本研究病例手术方案的选择中,获得较好的假体的初始稳定性和远期疗效是首要考虑因素,因此可能肢体长度进行了部分妥协,部分患者术后残留LLD。
综上所述,随着Paprosky股骨骨缺损的逐级增加,肢体长度差异也逐渐增加。Wagner SL用于处理Paprosky Ⅰ型、Ⅱ型及ⅢA型可以获得良好的中期效果,肢体长度也得到较好平衡。
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