美军战伤救治培训对我军机动卫勤分队训练的启示

牛爱芳,马会娟,陈 哲,朱小丽,邓 静,罗 羽

1.陆军军医大学护理系护理管理教研室,重庆 400038; 2.陆军军医大学卫勤训练基地,重庆 400038; 3.陆军军医大学第一附属医院呼吸内科,重庆 400038

军队医院机动卫勤力量战时承担战役或战略机动卫勤支援保障任务,包括创伤救治、心理疏导、防疫及后送等职能[1],具有机动性强、反应快、展开迅速、救治快速等特点[2]。随着现代科技的发展,作战模式发生了巨大变化,未来战争具有武器杀伤强度大,致伤作用时间长,导致新型战伤类型多、伤情复杂、严重、多发,复合型损伤发生率高,救治难度大等特点,对机动卫勤分队的战伤救治能力提出更高的要求[3]。为提高卫勤保障能力,卫勤分队在平时和任务前尽可能多地以不同角色进行多方面战伤救治培训。目前我军机动卫勤分队训练主要按照《军事训练大纲》要求进行专业协同训练、战斗勤务训练、综合演练等,按照《战伤救治规则》进行单项技能训练,培训内容和培训模式有待完善。鉴于近年来美军参加多次军事部署行动,作战经验丰富,战伤救治训练模式完善,本研究通过综述美军战伤救治培训现况,提出我军机动卫勤分队培训模式转变的对策建议,旨在加强我军卫勤分队卫勤力量建设。

1.1军事创伤系统 创伤系统是基于地理区域提供创伤连续救治技术的一个组织系统,可实现不同救治阶段伤员的转运和衔接救治。2006年美军中央司令部借鉴民用创伤系统建立了联合战区创伤系统(Joint Theater Trauma System,JTTS)[4],2010年JTTS的范围扩大到联合作战司令部,JTTS更名为联合创伤系统(Joint Trauma System,JTS),目的是随时应对战争或自然灾害等造成的大批量创伤伤员[5]。2016年美国签署的《国防授权法案》规定JTS作为军事卫生系统所有创伤救治的参考机构,联合陆、海和空军医疗队为医疗设施建立创伤救治流程和标准,总结军事创伤救治经验,应用到创伤教育、培训和临床实践[3]。JTS囊括了所有战斗伤亡的综合数据库,包含伤害预防、紧急救治、康复和重返工作岗位的核心数据元素[6],通过对严重战伤救治的回顾性分析,有助于制定标准化临床实践指南,优化战伤救治流程,开发医疗器械[7]和选择临床培训重点。该系统提供了一种结构化的方法,可以改善战斗和非战斗创伤的救治效果,降低战伤的伤残率和病死率,提高战时和平时所有创伤患者的生存能力[8]。

1.2创伤培训平台 美军的创伤培训中心大多建立在优秀高校医学院的基础上,利用地方大学在教学和科研上的优势开展模拟救治训练和军事远征设备培训,包括特定任务部署前的培训,以及不足领域的教学培训和再培训。美军目前有5个主要的创伤维持和训练中心,陆军训练中心为莱德创伤中心(Army Trauma Training Center,ATTC),主要任务是部署前1～2个月培训陆军前沿外科手术队(Forward Surgical Teams,FST)队员。该中心培训重点包括最新的临床实践指南、团队训练和大规模伤亡救治训练,确保医疗队部署前做好准备。ATTC不仅培训参与作战部署的外科团队,还培训国防部其他精简外科医疗队,包括生化放射核应急医疗队、人道主义援助医疗队以及特种作战复苏队等[3]。海军的主要训练平台是南加州大学洛杉矶医学中心,重点是医疗队手术技能维持训练,以及严峻环境下的重症监护培训。该中心的优势之一是模拟实验室,包括独特的灌注尸体,为损害控制技术的密集训练提供条件。空军有3个训练平台,每个都有其独特的培训重点,其中位于巴尔的摩的创伤和战备技能维持中心(Centers for the Sustainment of Trauma and Readiness Skills,C-STARS),拥有9 间创伤手术室,保证外科团队每天对21个严重创伤伤员进行联合救治训练。辛辛那提的C-STARS主要集中在重症监护航空运输团队培训[3]。每个军事创伤训练中心都专注于教学、模拟和远征装备训练,以及创伤患者急性管理的实际操作训练,在战区提供战伤救治中每一个都是不可或缺的,而且都有独特的任务。

1.3培训内容 美国国会预算办公室发现,和平时期军事治疗设施提供的临床实践无法保证作战军队做好充分准备[10],原因是和平时期军事治疗设施中最常见病例与部署环境中遇到的病例几乎没有重叠[11],因此,有必要提供针对性培训,确保医疗团队部署前做好准备。战伤救治培训包括相关技术技能和非技术能力的培训。技术技能涵盖救治任务需要的医学知识和技能,军事知识和技能等,具体包括:创伤伤员初次评估,休克、各部位损伤的控制,特殊人群创伤救治,心理社会护理,制动/转运,烧伤、创伤的流行病学/生物力学及致病机制等知识[12];止血、包扎、固定和气道管理等创伤急救技术,以及检伤分类、静脉通路、安全用药、病历记录、无菌操作等技能[13]。除了医疗技能外,医务人员还需要培训与战斗直接相关的技能,如战场战术、后勤和武器装备等[14]。非技术能力领域包括社会、情感和认知能力,能够保证救治有效和安全的工作表现。真实模拟战场情景下压力管理训练,有利于提高创伤团队的救治效能[15]。大规模伤亡演习和团队建设演习可以训练整个团队的沟通协调能力、领导能力和凝聚力[9]。美国国防部针对非技能培训创建了团队策略和工具包 (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety,TeamSTEPPS),包括团队构成、领导统权、警觉应变、互助合作和有效沟通5个关键原则,可以提高团队救治绩效和患者安全,已将其纳入军队卫生培训系统[16]。

1.4培训项目/课程 美军医务人员战伤救治培训涵盖众多主题的培训课程,尤其针对执业范围的培训课程,公共课程主要包括战术战伤救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)课程、基础生命支持、高级心脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)[17]、创伤护理核心课程(Trauma Nursing Core Course,TNCC)[12]和战术战伤医疗救治(Tactical Combat Medical Care,TCMC)课程。TCCC是一项所有参战人员必学的课程[18],重点是战场的早期施救,包括火线救护、战术区域救护和战术后送救护3个阶段,要求救治人员在正确的时间、合适的地点对适宜的伤员在黄金时间内完成合理的医疗救治。该指南由创伤外科医师、急诊医学医师、作战单位医师、战场医务人员、军人和辅助救援人员组成的委员会(Committee on TCCC,CoTCCC)持续审查和更新[13],并提供了统一的、规范的、可以免费获取的网络培训课程包[19]。TNCC和ACLS也是医务人员参加的最常见课程,主要是快速评估和处理创伤后急性期患者的基础知识技能训练[20]。TCMC课程包括教学和实践训练,该课程已成为院前战时救治培训的标准,同时是创建、完善和改进其他部署前准备课程的基础[21]。针对不同岗位,不同角色,培训课程也有其特殊性。联合途中救治课程(Joint Enroute Care Course,JECC) ,重点培训在整个连续救治过程和战斗行动期间为重症监护患者提供临床管理[22]。舰艇创伤手术培训课程(Shipboard Surgical Trauma Training Course,S2T2C),通过混合教学、动手技能课程和真实的创伤训练场景来提高团队效率和最小化关键错误[15]。海军的二级轻型机动紧急复苏外科手术队接受外科团队创伤和高级复苏(Navy Surgical Team Trauma and Advanced Resuscitation,NSTTAR)课程以及二级轻型机动救治(Role 2 Light Maneuver,R2LM)课程[23]。

1.5培训形式 美军创伤训练中心组织的培训形式包括团队建设演习、大规模伤亡演习以及创伤重症监护和外科领域的临床轮转等[21]。创伤培训中心分三个阶段,第一阶段是理论教学和实验练习,第二阶段和第三阶段是临床培训,一种从理论到实践的培训过程[24]。第一阶段主要在教室、技能实验室和解剖实验室进行理论学习和情景模拟训练。理论学习方式包括面对面讲授法、直接示范教学法以及电子学习[25]。电子学习方法实现任务期间即时培训[25],训练计划更加灵活方便。目前,美国创伤培训中心为FSTs 提供一个完整的电子学习课程,包括10个学习模块,每个模块后有评估,确保学习者掌握知识[25]。情景模拟训练包括逼真的救治现场环境、活体组织、标准化的患者、创伤人体模型以及高仿真人体创伤模拟器等[26-27]。大规模伤亡演习和新团队建设演习不仅能够训练个人在压力环境下处理创伤患者的能力,还能够训练整个团队的沟通协调能力、领导能力和凝聚力等。第二阶段,培训人员在ICU、创伤复苏室和手术室分小组进行轮转,学习和实践团队工作以及创伤救治原则。第三阶段,培训人员以团队形式,在培训中心医务人员的监督下,对一天内接收的患者进行初期评估和复苏,称为“巩固训练”,通过处理真正的患者,提高个人能力和团队能力,培训人员的临床表现由专门人员评估[25]。

1.6培训效果评估 为了确保医疗队接到通知后能够立即部署,并保障整个任务的成功,美国军事卫生系统评估军事医疗人员、培训、设备和物资等的准备情况,评估团队是否具备成功执行任务的能力[28]。个人准备是军队医务人员执行救治任务的基础[29],美国国防部将知识、技能和能力确立为医务人员个人战备训练的基础[30],内容包括仪器设备、身体素质、免疫、遗嘱等,与战斗直接相关的知识和技能,还包括难以量化的各项能力指标[31]。能力评估考核程序比较严格,贴近实战设置考核条件,对每次训练、每个环节、每名训练者都要评估[32]。美国1997年开发了战备能力评估量表,可以测评陆军、海军和空军护士在恶劣环境下开展医疗救护的战备能力[33]。美国外科医师学会与卫生部合作开发了个人临床准备评估项目,包括外科、整形外科、麻醉、急诊医学和重症监护等专业医师和注册护士的知识、技能和能力(knowledge,skills,and abilities,KSA)列表。医务人员必须作为团队成员共同完成集体任务,模拟演习可以检验医疗团队在部署条件下按预期执行任务的能力。美国军事卫生系统规定在团队检验模拟演习中,医疗队必须通过分级能力评估来证明他们完成任务的能力。全球医疗演习是海军、空军和国际盟友共同参与的作战模拟,医疗团队被置于现实的战争场景中,并面临着执行任务、解决问题、提供医疗服务以及应对不断变化的条件和压力的挑战[34-36]。

1.7培训存在的问题 尽管美军战伤救治培训体系发展完善、实战经验丰富,但仍存在问题。研究发现,医务人员执行部署任务及经验越丰富,或参加部署前的培训越多,其表现出更强的信心[14]。但根据已报道的文献发现,参加越南战争的美军医务人员参战前缺乏培训和准备,导致许多医务人员对越南战争救治的环境、工作、文化和心理需求准备不足[37]。参加阿富汗战争和伊拉克战争的医务人员报道在创伤、重症监护和急诊医学方面经验不足;在长期现场救治、管理大规模伤亡事件和用药方面的培训不足;任务前没有足够的机会接触真正的患者,动手训练和模拟练习不足[10]。美军参战医务人员发现战伤救治相关课程在战场上提供了帮助,尤其重症监护和创伤经验,但在阿富汗和伊拉克的战时部署中发现,战争中创伤患者的严重程度超出了他们的心理准备[38],而且常见的TCCC和TNCC培训课程均缺乏野战医院特定床边设备的操作培训[12]。此外,部署前培训相关调查、观察、见解和教训表明,所提供的针对临床的部署前培训并没有始终如一地或充分地使个人在执行部署任务时迅速承担其医疗职责[39-40]。

2.1建立统一培训平台,打好救治能力建设基础 机动卫勤分队训练是我军的常态化工作,为确保卫勤分队的训练质量,提高卫勤保障能力,需要规范的培训机制支撑,但我军卫勤分队的培训均为各单位自行组织,培训师资、设备/设施、项目/内容、方式/方法、时间/计划、考核/效果评估等均不统一,且参差不齐。统一的培训机构或平台,培训的组织者、教育者与被训人员没有直接隶属关系,可以实现规范化、标准化、规模化培训,确保培训方案的落实。因此建议首先建立统一的培训基地,各兵种、战区、军区建立统一的卫勤训练基地,由训练管理部门统一规划;或联合各军医大学或士官学校的卫勤训练基地,快速实现卫勤分队训练的规范化和实战化培训;或采取军民融合式,嵌入式培训模式,充分利用地方医疗培训机构医疗、教学、科研的实力,地方医院高容量、高灵敏度创伤人群的特点,通过嵌入式培训提高军队医务人员的实践技能。其次培养一批稳定、优秀的培训师资队伍,一要整合现有人力资源快速形成稳定的师资队伍;二要完善教师培训机制,制定不同专业人才培养方案,不断提升教师水平;三要确保教学设施、设备齐全,包括各种创伤救治训练设备、信息化设备等。最后建立常态化评估—培训—再评估—再培训模式,通过定期评估和审查卫勤分队战伤救治能力,检测需要学习和培训的内容,提供针对性的培训,并做好培训记录,培训后再评估,确保掌握重要知识技能。

2.2规范培训课程/教材,打好人才培养基础 目前各部队单位的机动卫勤分队主要依据《军事训练大纲》和《战伤救治规则》进行卫勤训练,缺乏详尽的训练内容,需要各单位自行解决,导致培训课程、教材和内容不统一。因此建议制定全军统一的培训教材,规范培训课程体系,包括课程模块、课程、学时(理论学时、实践学时)等项目。课程内容和模块,不仅要包括医疗技能,还要包括与战斗直接相关的技能。根据不同功能、任务和保障对象的卫勤分队,以及不同专业人员,制定不同的专项培训课程,课程内容不仅要涵盖部署行动的不同环境和任务,还要针对特定保障对象开展具体的专项培训课程,制定规范的电子课件,并推广至全军。能力维持阶段,管理人员根据规范的培训课程,制订科学训练计划,确保机动卫勤分队人员始终保持救治能力,时刻准备战斗。任务部署前阶段,完善、系统、规范的培训课程可以加快培训的进度,保障救治人员短时间内获得知识和技能,达到任务要求。

2.3规范培训形式,打好备战实战基础 我军机动卫勤分队的理论、技能和团队的训练形式单一,卫勤训练距离真实作战行动、真实作战环境、真实战伤伤员的要求存在不小差距。因此建议理论培训阶段增加移动学习模块,能够保证培训随时随地进行,训练时间灵活安排,对于由于任务紧急而没有时间进行理论训练的卫勤分队,电子学习可以实现救治途中或期间的即时学习和训练。技能培训阶段,实验练习包括活体组织、标准化的患者、创伤人体模型和高仿真的人体创伤模拟器等,这些训练工具是个人技能提高的基础,管理人员需要提供充足的训练器材;临床培训是个人技能提高的关键,军事医疗单位的创伤中心、急救中心、手术室和ICU是技能训练的关键科室,可以组织定期轮训。除个人知识和技能培训,团队培训也不容忽视。卫勤模拟训练对环境破坏少,具有安全性高、场景逼真、贴近真实战场环境等特点,能有效提高团队训练效能。机动卫勤分队平时或部署前加强集中模拟训练,通过模拟真实的、实战化场景,全员、全装、全流程、全要素综合集中训练,突出实装操作训练、岗位协同训练,包括医疗队全要素展开、伤员搜救、前接、转运、检伤分类、收容、救治、手术、伤员后送、撤收等,同时增加批量伤员冲击训练。跨建制部队联演联训,军地联合医学救援演习等训练形式,打破卫勤力量独立训练模式,把卫勤训练与作战训练结合,在同一指挥平台、作业环境和演练导调下练组织、练流程、练救治能力,体验实战化联合救治训练。

2.4构建规范化创伤救治流程、标准和评估工具,打好培训效果管理基础 我军缺乏统一、规范的创伤救治流程、标准和评估工具,导致救治流程和标准各成一派,救治效果评估缺乏科学依据。因此建议建立各种战创伤的救治流程,制定统一评价标准和评估工具,包括个人能力评估和团队救治能力评估,卫勤分队队员可以按照标准化的救治流程进行训练,根据评价标准制定训练目标,根据评估工具查找能力不足和培训需求,充分调动人员训练积极性。建议按照实战时伤员救治对卫勤分队的能力要求,构建科学、合理、完整、客观的考核评价体系,包括细化实战化项目评估标准,确定考核项目及其分值权重,制定合理的评分细则,建立贴近实战的考核条件、量化考核标准等,进一步开发不同考核项目评估软件,便于考核组织实施,避免人为因素干扰考评结果。在考核评估上,不仅要考个人也要考团队,既考结果又考救治过程,既考知识技能又考能力素质,考核结果反馈队员,队员反馈考核方式、方法、内容等意见,双向查缺补漏,不断完善考核体系,实现考核体系的科学性、验证性、反馈性的特点。

作者贡献声明：牛爱芳、马会娟:论文框架结构制定、论文撰写;陈哲、朱小丽、邓静:资料收集、文献检索;罗羽:研究指导、论文修改及审校

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