农村健康保障制度研究
摘要 社会保障制度是我国社会主义市场经济中的一项“社会安全制度”，其完善与否直接影响到和谐社会的构建。我国是农业大国，农村健康保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分。从农村健康保障制度的现实问题出发，本文认为建立健全农村健康保障制度是构建和谐社会的重要内容与现实要求，并提出了增强农民健康意识、强化政府公共责任、重建医疗卫生体系等对策。
关键词 和谐社会；农村健康保障制度；医疗卫生体系
中图分类号 C913.7 文献标识码 A 文章编号 1000－4769(2009)03－0130－04
农村健康保障制度是我国社会保障制度的重要组成部分，是构建和谐社会的重要内容。目前农村健康保障制度仍是我国社会保障制度建设的薄弱环节，在构建和谐社会和建设社会主义新农村的重大课题之下，本文从我国农村健康保障制度的现实问题出发，尝试论述我国农村健康保障制度的完善问题。
一、我国农村健康保障制度存在的主要问题
我国是一个农业大国，农村人口占全国人口的大多数，农民的健康状况如何，决定着整个民族的健康水平和社会文明程度。目前，我国农村健康保障存在很大问题。使农民的健康水平提高缓慢甚至下降，健康公平问题突出，它不仅仅是个别家庭的问题，已经演变成了不容忽视的社会问题。
(一)农村健康保障制度严重缺失
健康保障制度是指通过个人、集体(包括单位、集团、行业)和政府多渠道筹集基金，按约定公平分配和有效利用该基金，用于保护和增进健康支出的规程。合作医疗保险制度是指通过多种合作方式，共同筹集基金，对其成员在防治疾病上出现的费用风险，实行互助共济、共同分担的一项社会保障制度。目前，农村卫生制度以健康保障制度为核心，而农村健康保障制度以合作医疗制度为重点。
早在20世纪六七十年代，合作医疗曾惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。改革开放以来，在中国农村实施的新型农村合作医疗制度对于缓解农民医疗经济负担，提高农民医疗服务水平发挥了重要作用，但运行过程中也出现了一些问题亟待解决和进一步完善。新型农村合作医疗制度采取政府投入及补贴与农民自愿参加相结合的方式，农民按规定缴纳费用。其实质还是把医疗保障问题定位为私人消费品。不可避免的结果是，最贫困的农民是弱势群体，事实上也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。这不仅与健康保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则相矛盾，而且违背了健康保障制度设计需要突出的对贫困者进行转移支付以缓解不平等的原则，导致农民的健康特别是贫困农民的健康保障处于“断层带”。政府支持的不足使其难以根本解决农民尤其是贫困农民的健康保障问题。农村健康保障制度的缺失，实际上等于提高了农民尤其是贫困农民的疾病负担和风险，农村合作医疗的性质也因此变得模糊不清。
(二)农村公共卫生服务严重缺位
2006年，卫生部等七部委联合下发了《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》，提出到2006年使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)总数的40％左右；2007年扩大到60％左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。而且从理论上讲，在农村健康保障领域中，公共卫生服务所具备的以预防为主降低公共健康风险的功能，由此在整个领域中占据最优先的位置。因此，政府必须行使维护公共健康安全使命这一基本职能。事实上，在现行的分级财政体制下，中国农村公共卫生服务体系的运行主要依靠的是地方政府，而地方政府又力不从心，特别是取消农业税以后，地方政府财政吃紧问题日益严重，有些地方政府维持基本的机构运作都出现困难，根本没有财力投入农村健康保障，在农村几乎是市场化的运作。这种缺乏政府支持的市场化使全国大部分农村公共卫生服务不仅供给不足，有限的卫生资源也得不到有效利用。而且，中国已经进入老龄化国家行列，人口老龄化的同时还伴随着高龄化现象。在现实中，农村人口老龄化所带来的就医和护理压力日益严重，而且卫生体制改革的滞后性、医疗服务的不规范性以及道德风险导致卫生资源过度使用等问题，严重影响新型合作医疗的质量和公共政策信誉。
(三)健康保障存在很大差距
健康保障主要存在两大差距即城乡差距和地区差距。
城乡差距主要表现在以下几个方面：1.收入与卫生资源的差距，一方面是城乡居民收入的差距：2007年，农村居民人均纯收入实际增长9.5％，为1985年以来增幅最高的一年，而城乡居民收入比却扩大到3.33：1，2008年城乡居民收入比由上年的3.33：1扩大为3.36：1，绝对差距首次超过1万元。另一方面是卫生资源的差距：由于政府在较长时期内比较偏重于对城市卫生机构的投入，中国城乡卫生资源分配的不公平性加剧。我国农村人口约占全国总人口的70％，农村卫生资源却仅占30％左右，而70％的国家卫生资源集中在城市，城乡卫生资源处于“倒三角”格局。上述分析表明：农民个人疾病经济负担的比重明显高于城市人口。2.儿童和孕产妇死亡率的差距。据妇幼卫生监测统计，孕产妇死亡率由2007年36.6／10万下降到2008年34.2／10万，婴儿死亡率由2007年15.3％。下降到2008年14.9％。2007年，城市孕产妇死亡率25.2／10万，农村41.3／10万；城市婴儿死亡率7.7％。农村18.6％。上述数据表明：从宏观上看2008年孕产妇和婴儿死亡率与2007年相比有所下降，但是，城乡之间仍呈较大差距。
地区差距主要是由于地区之间社会经济发展水平存在较大差异，相应地农村健康保障形式、范围、层次、水平差异很大。目前，我国还没有形成在全国范围内统一的农村健康保障体系，地区收入的差距决定了不同地区农村健康保障的差距。东部沿海属于高收入地区，这一地区的农村健康保障制度中不仅个人筹资水平比较高，而且集体和政府的支持力度大，尤其注重住院保险报销比例高，城市和农村健康保障制度逐步并轨。中部地区属于中等收入地区，这些地区农村健康保障的筹资和管理模式在地区间差别较大，但大部分资金都来自于家庭筹资。与高收入地区的健康保障相比，中等收入地区的风险分担能力要小得多。西部地区属于低收入地区，尽管这些地区农村的医疗需求量大，但经济社会发展水平较低，因而处于中国农村健康保障中最为困难的境地。相应地，西部农村基本医疗保健的可及性、安全卫生饮用水等公共卫生指标明显低于中东部地区，而婴儿死亡率、孕产妇死亡率等公共卫生指标明显高于中东部地区。而且由于资金和组织资源有限，低收入地区的居民其自身发起和维持健康保障的能力最差。
二、健全和完善农村健康保障制度的意义
和谐社会是“民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处”。对农民而言，和谐社会应该是没有歧视的社会，是不仅能够生存而且能够体面地生活并得到发展的社会。而构建和谐社会的关键是实现人与人之间的权利公平、机会公平、规则公平、分配公平。从农村健康保障方面看，突出地表现在农民健康保障的公平性。
(一)建立和健全农村健康保障制度是农村脱贫的根本保障
在中国社会经济中，农村、农业和农民始终处于不利地位，农民这个中国最大的群体，现在正在成为健康中最大的弱势群体。贫困人口是农村中健康状况相对较差、卫生服务支付能力弱、卫生服务利用低的人群，是在建立和完善农村健康保障制度中最需要保护的人群。
在农村健康保障制度缺失的情况下，收入的差距决定健康水平的差距，并由此决定了收入的差距，形成一种循环。由于不良健康状态与贫困状态之间存在着某种程度上互为因果的关系，两种状态互动的后果则很有可能形成不良健康状态与家庭贫困，呈现一种恶性循环。因此，疾病和健康状况的恶化不仅导致贫困，也是摆脱贫困的重要障碍。
贫困的消除，最根本的是要靠发展生产力。然而没有良好的健康状态，一切都是空中楼阁。疾病会导致家庭更加贫困，而家庭愈加贫困的状态将导致这种不良健康状态的持续时期更长、更加恶化。要更有成效地消除贫困，还必须通过制度创新，建立和完善适合国情的农村健康保障制度。健康保障属于公共政策领域，并体现为一系列具有维护健康安全作用的制度安排。健康保障制度作为一种公共健康投资，其作用不仅仅在于防范全体国民可能遭遇的公共健康风险，实现基本健康公平，而且还在于保护和提高全社会的人力资源，从而提高收入分配的公平度与资源利用效率。因此，建立健全农村健康保障制度是健康公平、收入分配公平乃至农村脱贫的根本保障
(二)完善的农村健康保障制度为国家可持续发展保驾护航
可持续发展的系统包括改善人类生活质量，提高人类健康水平，并创造一个保障人们享有平等、自由、教育、人权和免受暴力的社会环境。人类健康与可持续发展是当今世界关注的热点，健康是人类生存和发展的基础，提高人类健康水平是可持续发展的一项重要目标。人类健康可持续发展是人类社会可持续发展的基础。人类健康可持续发展要求在满足当代人健康需求的同时又不损害后代人满足其健康需求的能力；在满足本区域人群健康需求的同时又不损害其他区域满足其人群健康需求的能力。在可持续发展系统内，人类健康是判断人与自然以及人与人之间关系和谐与否的标尺。
如前所述，人的健康与经济状况有着密切的联系，不良健康状态是贫困的内容，又是一个不可避免的结果。一方面，贫困造成了人们健康水平下降，另一方面，人们的健康状况恶化加速了贫困化的进程，而疾病又直接导致了贫困的升级。农村贫困人口则很容易陷入健康贫困状态或者重新返回到贫困状态，即常说的“因病致贫”、“因病返贫”。贫困的大面积存在及消极影响是广大农村缺乏可持续发展能力的最基本原因，或者说贫困是可持续发展的基本障碍。
可持续发展的核心是发展，只有通过广泛的经济发展，才能最终消除贫困。但发展经济只是消除贫困的前提条件，要从根本上消除贫困必须通过改善贫困人口的医疗保健，重新调整对贫困人口的资源配置，大力完善使广大农民得以满足健康需求从而降低健康风险的农村健康保障制度，探索真正能够预防疾病、减轻疾病带来的损失，应对灾难性后果的脱贫健康保障制度，并在扶贫中把完善农村健康保障体系作为降低健康风险的新机制。因此，完善的农村健康保障制度是国家经济社会可持续发展的制度保障。
(三)健全和完善的农村健康保障体系是构建和谐社会的基石
我国的社会主义和谐社会应该是一个各方面利益关系能够得到有效协调的公平公正的社会。按照公平原则，通过建立健全社会保障体系，完善财政转移支付和扶贫救困机制，贫困人口、落后地区能够分享改革与发展的成果。享受国家与社会的温暖。即现代社会保障制度已经成为调节收入分配、实现社会稳定与和谐发展的重要措施和标志。
从我国目前的条件和现状来看，人的自由全面发展是构建和谐社会的出发点和归宿，调整重大利益关系是构建和谐社会的突破口。从健康保障看，公平社会应当是保障每个社会成员都享有平等的国民健康待遇，不因民族、性别、职业等等的差异而受到歧视和限制。我国改革开放特别是上个世纪90年代以来，随着城乡经济发展差距的逐年拉大，农民“因病返贫”、“因病致贫”现象突出，“看病难”、“看病贵”已经成为严重的社会问题。因此，从农民的实际情况和要求出发，建立健全农村健康保障制度，缩小利益差距，妥善协调各方面的利益关系，确保社会稳定，不仅是保证城乡居民和谐相处的迫切要求和最基本条件，更是和谐社会的真实体现。
我国是一个农业人口占多数的国家，构建和谐社会的出发点和归宿是为了人的自由全面发展，构建和谐社会的突破口是调整重大利益关系，如果把农民排斥在社会保障范围外，农民的根本利益和基本健康权利都不能得到保障的话，和谐社会就无从谈起，如果没有一个针对广大农民的公平的农村健康保障体系和完善的农村健康保障制度，构建和谐社会就会缺乏坚实的社会基础，或者说，离开了这个坚实的基础，和谐社会就无法实现。社会公平是社会主义和谐社会的一个重要标志，健全和完善农村健康保障制度是构建社会主义和谐社会的基石。
三、健全和完善农村健康保障制度的对策
十七大报告中明确提出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”因此，尤其是在农村迫切需要健全和完善切合实际的健康保障制度，以减轻农民医疗负担，保障农民健康。
(一)转变政府政策理念，增强农民健康意识
农村健康保障制度是以防病为本、健康为目标的安全制度。完善的农村健康保障制度是实现社会公平的“调节器”，是减少社会动荡的“稳定器”，是经济社会发展的“推进器”。要重建农村健康保障，必须转变健康理念，即由“疾病治疗”转为“预防为主”。
一方面转变政府的政策理念是关键。政府应积极探索和落实农村健康保障制度的设计与财政支持；有效地将投资前移为预防，更多地关心农民的亚健康问题，提高卫生资源使用效率，用有限的卫生资源为农民提供最广泛的基本健康保障。另一方面增强农民健康意识是前提。建立以预防为核心的农村健康保障机制，还有赖于农民健康意识
的增强和自身保健能力的提高。地方政府和组织部门要强化宣传，全面增强农民健康保障意识；要根据农村的实际情况，制定出适合农村健康教育和指导的规划，开办多种形式的保健教育讲座，普及保健知识，有计划有步骤地进行运动和膳食指导，逐步培养起农民良好的生活习惯；制定一系列使农民行为和生活方式等有益于健康发展的策略，降低农民风险因素，预防各种“生活方式病”的侵害。把农村健康保障事业列入当地社会规划，优化配置健康保障资源，并将建立农村健康保障体系列入政府工作的考核范围，真正把这项工作落到实处。
(二)强化政府公共责任，充分体现制度公平
现代社会保障制度强调的是以人为本，其基本特征是社会性、福利性、公平性和法制规范性等。而社会保障制度所具有的这些特征决定了只有政府积极介入到社会保障事务中才能确保社会保障基本目标的顺利实现。
社会保障制度的社会性要求政府介入社会保障事务，主要表现在保障对象的社会性、保障资金筹集方式的社会性以及保障管理和服务的社会性等方面。政府作为农村健康保障的主导者，要积极发挥社会力量在农村健康保障过程中的巨大功能，以保证农村健康保障资金筹集的稳定性、管理的高效性和服务的公平性。社会保障制度的福利性要求政府介入社会保障事务，主要体现在社会保障事业通常都是非营利或微营利的，是以造福全体社会成员为宗旨的。政府作为农村健康保障制度的建设者，应成为农村健康保障的筹资主体，政府的政策和财政支持应成为健康保障资金的重要来源，保障贫困人口的健康权和医疗权是政府义不容辞的责任。社会保障制度的公平性要求政府介入社会保障事务，主要体现社会成员享有保障资源的公平性。政府作为农村健康保障产品的供给者，要保障公共卫生服务与基本医疗服务公平供给，让广大农民人人享有卫生保健和平等的医疗权利。社会保障制度的法制规范性要求政府介入社会保障事务，主要体现在两个方面：一是政府具有一定的强制力；二是政府的强制力也是由法律来规范的。政府作为农村健康保障的规范者，要健全、完善、规范农村健康保障体系，发挥整体效益；要加大法制化力度，完善农村健康保障相关法规体系。
(三)加大预防保健投入，重建医疗卫生体系
为农民提供最基本的健康保障，使其达到最好的健康水平，并使卫生资源在广大农民中公平分配，是农村健康保障制度建设的目标。在我国，农民的卫生状况对国家稳定、社会安定与经济发展起着举足轻重的作用。重建农村医疗卫生体系，是健全和完善农村健康保障制度的基础。
世界卫生组织认为，人类的健康保障顺序首先应是预防保健，其次是基本医疗服务，最后才是住院和大病服务。后者属于人类健康的最后一道防线也是经济成本最高的保障防线，积极预防才是保障人类健康的主导方式。为此，政府首先应加大对农村公共卫生和预防保健体系和机构的财政支持力度，完善和加强基层卫生医疗机构的建设，建立稳定的农村卫生投入保障机制，尤其是加大对县级妇幼保健机构和乡镇、村两级预防保健体系和医疗机构的投入，从根本上改善农村健康服务的基础条件，真正使其承担起健康教育、预防保健、计划免疫的职责。其次要加强农村卫生服务队伍建设，在大力培养农村适用卫生技术人才的同时，引导、鼓励医科院校毕业生到农村服务，增强农村卫生服务力量，并组织城市医疗卫生机构的医护人员到农村提供医疗卫生服务和技术指导，最大限度地满足广大农民对预防保健医疗的需求。最后，要加快农村卫生改革步伐，加强农村医疗卫生机构管理，在整合县级卫生机构资源的同时，科学合理地调整乡镇卫生院的规划布局，健全农村卫生服务网络，为农民提供更加安全、有效、方便、实惠的卫生服务。
总之，关注农民健康，保障广大农民享有平等获得预防保健和医疗卫生的权利，健全和完善农村健康保障制度是造福农民的一项重要工程。这不仅为农村经济的发展提供可靠的安全保障，也是整个国家经济发展和社会稳定的重要保障。
责任编辑 谢 科
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