记忆金属回力支架治疗恶性肿瘤所致食管狭窄28例临床分析
[中图分类号]R571.1 [文献标识码]B [文章编号]1672—4208(2009)24—0037—02
食管恶性肿瘤临床上主要表现为吞咽困难。癌肿切除术后吻合口亦常出现狭窄，采用食管狭窄扩张术后易出现反复，近几年来我院采用记忆金属回力支架治疗食管狭窄取得较好的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例28例，男8例，女20例，年龄43-80岁；中段食管癌9例，下段10例，贲门癌2例，上段食管癌2例，合并食管一支气管瘘者2例，食管癌切除术后吻合口狭窄4例。狭窄长度分别为1.5-12.5 cm。临床表现11例能进流质食物，17例进食流质食物亦困难。食管癌切除术后吻合口狭窄患者均经放射治疗。未做切除术者9例经放射治疗。
1.2 操作方法和步骤 术前常规行血常规、出凝血时间、心电图、X线钡餐造影加点片等检查，了解狭窄位置、长度、程度，确定支架长度，便于定位。术前禁食、禁水6 h以上。选用支架为北京有色金属研究所生产的带膜金属回力支架，长度根据病变范围选择6-15 cm不等，直径1.4-1.7 cm。患者取仰卧位，丁卡因咽部麻醉，首先吞咽泛影葡胺进行食管造影，观察病变形态、位置、长度，并对病变上下端与相应椎体进行比较，确定其解剖位置，安放体表定位标记，然后在透视下由病人配合吞咽软质导管约15 cm，由导管内送入超硬交换导丝，通过狭窄段将导丝保留于胃内；接着退出软导管，放上牙垫，用扩张器将狭窄段扩张至1.2 cm以上，将附有带膜内支架的推送器沿导丝插入狭窄段，确认支架位置正确后，在透视下缓慢释放支架，退出推送器和导丝，术后立即让患者乔咽泛影葡胺造影，了解支架扩张和食管通畅情况。术后1 h进普食，常规使用抗生素、止血剂，观察有无明显胸痛及支架移位情况。
2 结果
本组28例支架置入技术操作全部成功，术发现因技术操作引起的严重并发症。术后乔咽网难改善均在Ⅱ级以上：2例术前合并食管-支气管瘘者呛咳症状消失；2例食管癌患者再次发生狭窄，为癌肿向支架端生长所致。再次置入支架后缓解：1例高位食管癌患者置入支架上端达梨状窝下缘，经常导致误咽；2例贲门癌患者置入支架后均有胃食管返流。各病例术后均有不同程度的胸痛，多于3 d后胸痛症状消失。半年内复查未见滑脱等术后并发症。24例未做肿瘤切除术的患者存活时间为3-21个月。
3 讨论
使用记忆金属回力支架治疗恶性肿瘤所致食管狭窄、食管癌切除术后吻合口狭窄，能起到再造正常通道的作用，解决了乔咽困难的问题。带覆膜记忆金属回力支架，还可用于治疗食管癌合并食管-支气管瘘患者，起到中止瘘的作用，解决了呛咳问题。我们通过对28例患者的治疗，有以下体会。
(1)吞咽下软导管一定要取得病人的配合，在麻醉理想的情况下，要反复向病人解释动作要领，同时操作要在透视下进行，不要让导管头偏离食管中心而插入梨状窝内。(2)导丝通过狭窄段是支架置入成功的关键。当梗阻严重、梗阻部位呈阶梯状或狭窄腔内呈多个弯曲、梗阻部位有食物存留、肉芽组织增生及梗阻处水肿时，可使导丝通过困难。这时要耐心。动作要轻柔，在透视下变换导丝方向，试行插送。必要时使用高渗液3～5次使局部组织呈轻度脱水状态下插送。如实在不能通过，可在胃镜协助下插送导丝。在插送导丝的过程中，导丝有可能从咽喉部或食管-支气管瘘口误入气管，引起病人呛咳、胸痛。因此插入导丝后，要在透视下变换病人体位，观察导丝是否偏离脊柱线进入气管。必要时置人导管拔出导丝注入泛影葡胺，观察是否有胃黏膜涂布征以确定导管是否进入胃内，然后再置入导丝拔出导管。(3)支架长度要比狭窄段长3～6 cm，支架两端均要超过病变1.5 cm以上为宜。一般情况下上端要超出病变2.0 cm，过短易使支架两端的喇叭口不能充分张开，引起支架移位。同时肿瘤达喇叭口两端后易向支架腔内生长而引起再狭窄。过长则引起病人不适。(4)安放支架前狭窄段扩张以1.4 cm之内为宜，扩张时动作要轻柔，防止造成食管破裂。如过度扩张，会导致支架不易固定而引起滑脱或移位。若扩张不够，推送器进入困难，则易引起出血、食管撕裂等。(5)推送器送入动作要轻柔，达体表定位标记后要认真核实，结合吸气相、呼气相与附近解剖结构如椎体、主动脉弓和食管内存留的造影剂形态进行比较，并与术前所摄食管点片进行比较，确定位置准确无误后缓慢释放支架，并随时注意支架张开情况。(6)对于食管癌切除术后吻合口狭窄病人，因选用支架较短，加之狭窄段组织较软，更易引起支架滑脱，故要选择喇叭口大、直径较粗、弹性好的支架，并要定期复查。(7)对于病变位置较高者，特别病变高于锁骨平面时，要慎重考虑能否选用食管支架置人术。一般情况下，狭窄上缘距食管开口不得少于3 cm，太高时易引起病人误咽及持续胸痛。对于贲门癌患者，放置支架会引起膈肌刺激症状，另外由于膈肌活动范围较大，更易引起支架滑脱，故需经常观察。对贲门癌患者放置支架后引起的胃食管返流要对症治疗。(8)放疗后病人因局部食管黏膜充血水肿，管壁较硬，缺乏弹性，在置人过程中易造成食管破裂而引起剧痛、出血等并发症，故对这类病人要加强护理，在放疗后过一段时间再放置食管支架，特别是狭窄段处于主动脉弓水平时。(9)采用覆膜食管支架治疗食管癌合并食管支气管瘘患者，不仅能解决梗阻问题，还能堵塞瘘口，解决呛咳问题，效果较好。但这类病人多合并有不同程度的呼吸道感染，体质较差，故操作时要密切注意观察病人情况，术后一定要使用抗生素，加强护理，另外这类病人局部疼痛较明显，术后要给予止痛剂。
总之，使用覆膜食管支架治疗食管狭窄，解决了病人进食困难的问题。改善了体质，提高了病人生存质量和抗病治病信心，在临床上具有重要意义。食管狭窄在其它方法治疗无效的情况下，覆膜内支架置放术是最有效的治疗手段。