壶腹周围癌的MRI及MRCP征像分析

摘要：目的 通过对壶腹周围癌的磁共振胰胆管MRCP和MRI征象特征分析，提高对壶腹周围癌认识水平。方法 对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像特征进行分析归纳总结。结果 20例壶腹周围癌共同的MRI表现为低位胆道梗阻和连接区的软组织肿块，不同来源的肿瘤在部位、大小、MRI强化、MRCP表现有不同特征，本组20例壶腹周围癌MRI诊断全部符合，与手术病理结果一致者18例（90%），未明确鉴别诊断者2例（10%）。结论 常规MRI结合MRCP对壶腹周围癌有较高的诊断和鉴别诊断价值。

关键词：壶腹周围癌；MRI；MRCP

The MRI and MRCP diagnosis of vater ampulla carcinoma

LUO You-chen，WANG Guang-jian

（People"s Hospital of Pengzhou City， Pengzhou 611930，Sichuan，China）

Abstract：Objective Use MRCP and MRI characteristic analysis to improve the knowledge and diagnosis of vater ampulla carcinoma.Methods Images of 20 cases of vater ampulla carcinoma were get and analysised.Results 20 cases vater ampulla carcinoma， the MRI appearance is lower biliary obstruction and connective parenchyma mass， different tumors have different MRI strenghth，MRCP appearance， location， and largeness from different sources. All the 20 cases were in accordance with the diagnosis of MRI standard of vater ampulla carcinoma， and 18 cases （90%） were in agree with pathological diagnosis， 2 cases were undefined （10%）.ConclusionConventional MRI and MRCP have good diagnosis and differential diagnosis value for vater ampulla carcinoma.

Key words：periampullary carcinoma； MRI； MRCP

壶腹周围部也称胰胆管十二指肠连接区（pancreaticobiliaryductal and duodenal union，PDDU），范围小、解剖结构复杂，壶腹周围癌组织来源多样，早期明确诊断一直是影像学诊断的难点之一。本文对经磁共振检查并由病理证实的20例壶腹周围癌的影像的分析，旨在提高诊断认识水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年l1月～2013年行上腹部磁共振检查、经手术病理证实的壶腹周围癌20例，其中胰头癌11例、胆总管下端癌4例、十二指肠乳突癌5例；20例壶腹周围癌中男性9例，女性11例；年龄36～85岁，平均年龄60.75岁。主要临床表现为黄疸、食欲不振、上腹不适和疼痛、皮肤瘙痒及消瘦等症状。

1.2 方法 使用Siemens Symphony 1.5T超导型MRI扫描仪，体部相阵控线圈。对比剂为钆-二乙三胺五乙酸（Gd-DTPA），剂量0.1mmol/kg，静脉团注，注射流率2～3ml/s。检查前所有患者均空腹10～14h，取仰卧位，先行上腹部横断面和冠状面T2WI、T1WI平扫及T1WI脂肪抑制序列扫描、厚层投射直接成像磁共振胰胆管水成像扫描。并对其中18例病例于注射对比剂后于动脉期、静脉期及平衡期分别行T1WI脂肪抑制序列横断面及冠状面增强扫描。采用盲法实验，由两位有经验的诊断医师进行独立分析，再由一位副主任医师进行总结。

2 结果

主要观察内容包括：①肿瘤的形态学特征，如肿块的部位、大小、信号特点、边缘是否清晰、肿瘤强化特征及胰头大小等；②胰、胆管形态学改变，包括胰胆管梗阻类型、胆总管梗阻平面高低、胆总管梗阻末端形态；③壶腹周围癌周围血管受累及有无转移情况，特别是肠系膜上静脉、门静脉、肠系膜上动静脉。本组20例壶腹周围癌MRI诊断全部符合，与手术病理结果一致者18例（90%），未明确鉴别诊断者2例（10%）。

2.1 壶腹周围癌的MRI 本组20例病例中11例为胰头癌（占55%），十二指肠乳突癌5例（占25%，胆总管下端癌4例（占20%，胰头癌主要表现为胰头长大，前后径均≥3CM，而十二指肠乳头癌和胆总管下端癌中2例因胰胆管明显扩张致胰头前后径≥3cm外，其余均≤3cm；壶腹周围癌均为T2WI呈稍高信号，T1WI信号稍低或等信号，边缘欠清，在T1WI压脂序列正常胰腺组织信号明显增高，病变区域信号相对明显减低；增强扫描胰头癌除1例为均匀较明显强化外，余均为轻度强化，但64%胰头癌呈现明显边缘环状强化；胆总管下端不位于肿瘤中心。十二指肠乳头癌均见十二指肠乳头肿大，直径在1.3～1.cm，平均直径1.6cm，并突入十二指肠腔内，增强扫描呈较明显均匀强化，有1例合并临近十二指肠壁增厚；胆总管下端癌为胆总管下端区域明显的环状和结节状强化；胆总管下端和十二指肠乳头均位于肿瘤中心位置。5例胰头癌有十二指肠壁受侵，5例胰头癌有下腔静脉受侵，2例胰头癌周围淋巴结转移；1例胰头癌腹膜转移（如图1～2）。

图1 胰头壶腹癌

图2 胆管癌

2.2 壶腹周围癌的MRCP 壶腹周围癌在磁共振胰胆管水成像上胰胆管梗阻端形态呈多样性（见表1）。20例病例中仅1例胰头癌胰胆管无梗阻性扩张，1例胰头癌仅胰管轻度梗阻性扩张，2例胆总管下端癌胰管不扩张，十二指肠乳突癌1例胰管不扩张（因胰胆管末端分别与十二指肠连接）；余壶腹周围癌均有不同程度胆胰管梗阻性扩张。双管征为肿块远端胰胆管梗阻性扩张，近端胰胆管未见显示；三管征指胆总管远端梗阻扩张、未扩张近端胆总管及主胰管显示；四管征为肿块上方胰胆管远端梗阻性扩张与肿块下方相对正常的主胰管及胆总管同时显示。

3 讨论

3.1壶腹周围部解剖结构 壶腹部为胆总管下段与胰管汇合后略膨大，并斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳突，称肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围部则为壶腹临近胆总管下端、胰管末端、十二指肠乳头及周围直径2 cm以内的小肠区域构成。胰胆管与十二指肠连接有3种形式：①胰胆管末端汇合成共同管，即肝胰壶腹，开口于十二指肠乳头，发生率为74%；②胰胆管末端并行不汇合，共同开口于十二指肠乳头，两者间仅隔膜分开，发生率为7%；③胰胆管末端分别与十二指肠连接，发生率为19%。即有壶腹存在者占大多数[1]。

3.2 壶腹周围癌的MRI及MRCP征像 壶腹周围癌，也称胰胆管十二指肠连接区（PDDU）癌，为来源于肝胰壶腹及临近的胆总管下端上皮、胰管上皮、十二指肠乳头及周围（以乳头开口为中心，直径2 cm的区域）粘膜的恶性肿瘤的总称[2]。磁共振胰胆管水成像（MRCP）以管腔内液体的形态反映病变，其定性诊断主要依据梗阻部位、胰胆管扩张的形态及程度、梗阻端形态等间接征象。胰胆道梗阻性扩张和壶腹周围部占位性肿块是壶腹周围癌的主要表现，壶腹周围部不同组织学起源的肿瘤各有其MRI及MRCP影像特征。

3.2.1 胰头癌 为起源于胰头区胰腺导管上皮最常见的胰腺恶性肿瘤， MRI影像特点为胰头长大，肿块T1WI为稍低信号、T2WI呈等或略高混杂信号，T1WI脂肪抑制序列呈明显低信号，肿块边缘不清；胰腺癌瘤体血液循环明显少于周围正常胰腺组织，所以增强扫描各期强化程度均低于正常胰腺组织。MRCP表现为肝内外胆管和胰管梗阻性扩张，"四管征"是诊断胰头癌的一种特异征象[3]。本组11例胰头癌除有上述MRI表现外，还表现为胆总管下端不位于肿瘤中心，且64%胰头癌呈边缘环状明显强化。本组9例（82%）胰头癌MRCP表现有胰胆管梗阻性扩张，7例（78%）胰头癌MRCP表现为分离型"双管征"，胆总管梗阻位置在胰腺钩突平面以上，胆总管梗阻末端表现园顿；"四管征"仅1例。

3.2.2 壶腹癌 指来源于Vater壶腹腺上皮的恶性肿瘤，肿瘤细胞一般分化程度较高，转移发生较晚，早期出现梗阻性黄疸，易引起患者较早就诊，所以手术切除率较高，一般预后较好，MRI表现分为3型：结节肿块型、浸润型和混合型[4]。MRI表现为壶腹和十二指肠乳头明显长大呈肿块状改变，并突入十二指肠腔内，形成充盈缺损，增强扫描肿块有均匀或环状明显强化；MRCP示胰胆管明显梗阻性扩张，梗阻末端常出现杯口状充盈缺损。本组十二指肠乳突癌5例均为结节肿块型，有较典型MRI典型表现，浸润型和混合型未收集到。MRCP呈并行型"双管征"，梗阻位置均在胰头钩突平面以下，梗阻末端3例园顿，2例呈杯口征改变。

3.2.3 胆总管下段癌 为发生于胆总管下段（胰头段）上皮的恶性肿瘤.根据肿瘤生长特性分为肿块型、管壁浸润型及内生型[5]。以浸润型最常见，肿瘤沿管壁浸润生长。MRI表现为局部胆管壁环状增厚，增强扫描横轴位呈明显环状强化，冠状位呈"双轨征"改变。内生型胆管癌在胆管内呈结节状改变，当肿瘤向管内外同时生长时形成肿块型，和胰头癌鉴别较困难。因肿瘤血液循环丰富并常合并炎性反应，增强扫描各期强化明显。MRCP表现为胆总管下端梗阻性扩张，胆总管下端管腔可狭窄或中断，当癌肿发展到特定阶段时可出现"三管征"，郝粉娥[6]等认为"三管征"可作为诊断胆总管下段癌的特异性征像。本组4例胆总管下端癌未分型，表现为胆总管下端区域明显的环状和结节状强化，4例胆总管下端癌MRCP均呈并行型"双管征"，3例（75%）病例梗阻位置在胰头钩突平面，2例（50%）梗阻末端园顿，鼠尾征和杯口征各一例。"三管征"仅1例。

3.2.4 乳头周围区十二指肠癌 以腺癌最多见，临床上分为肿块型和浸润型，多累及十二指肠乳头，本组未收集到该类病例。

3.3 壶腹周围癌周围侵犯和转移 壶腹周围癌对周围结构侵犯及转移情况判断，对壶腹周围癌的鉴别诊断有一定帮助，壶腹周围癌中以胰头癌最常发生周围结构侵犯及转移。本组20例壶腹周围癌中5例胰头癌有十二指肠壁受侵，5例胰头癌有下腔静脉受侵，2例胰头癌周围淋巴结转移；1例胰头癌腹膜转移。

3.4 壶腹周围癌的诊断与鉴别诊断 本组资料和文献报道均提示：低位胆道梗阻和连接区的软组织肿块是壶腹周围癌的共同表现，根据典型临床表现、MRI及MRCP影像特征诊断并不难；但胰胆管十二指肠连接区组织结构多样、复杂，壶腹周围癌早期相互鉴别诊断有一定难度；对于不同起源的肿瘤，其发生率、手术切除率和预后均有差别[7]，因此，早期明确诊断对手术的选择及预后判断有十分重要意义。

3.4.1 肿瘤部位、大小、强化征像 在壶腹周围癌中不同起源的肿瘤，因发生部位和生物特性不同，其肿瘤的部位、大小、强化特征都有一定差别：胰头癌表现为瘤体相对较大，并有胰头不同程度长大，梗阻的胆总管下端不位于肿瘤中心；而十二指肠乳头癌和胆总管下端癌因出现黄疸早，就诊时肿块一般较小，胰头不大，胆总管下端和十二指肠乳头均位于肿瘤中心位置，而瘤体位于十二指肠腔内，且胆道梗阻位于钩突平面以下，笔者认为是十二指肠乳头癌特异性征像；壶腹周围癌在增强扫描动脉期及门静脉期中以胆总管下段癌强化最明显，并具有延迟强化的特点[8]，胰头癌为乏血供肿瘤，所以强化最不明显，但有明显边缘环状强化。

3.4.2 MRCP征像 壶腹周围癌MRCP显示均为低位胆道梗阻，但不同组织来源的肿瘤其胰胆管梗阻平面、形式及梗阻末端形态均有一定差异：本组78%胰头癌胆总管梗阻部位位于钩突平面以上，十二指肠乳头癌梗阻部位全部位于钩突平面以下，突入十二指肠腔内，而75%胆总管下端癌梗阻部位在钩突平面。MRCP显示胰头癌以分离型"双管征"改变为主，而并行型"双管征"提示为十二指肠乳头癌和胆总管下段癌。胆总管梗阻末端形态也有利于壶腹周围癌鉴别诊断：胰头癌胆总管梗阻末端圆钝，十二指肠乳头癌和胆总管下段癌胆总管梗阻末端圆钝外，还可见杯口征改变，并以十二指肠乳头癌多见，胆总管下端癌还可出现鼠尾征改变。"三管征"和"四管征"可分别作为诊断胆总管下段癌和胰头癌的特异征象。

3.4.3 壶腹周围癌周围侵犯征像 胰头癌是高度恶性肿瘤，易对周围结构侵犯和早期淋巴结转移，有助于与其他壶腹周围癌相鉴别。

总之，胰胆管十二指肠连接区组织结构多样、复杂，壶腹周围癌早期鉴别诊断仍是临床及影像诊断的难点，但根据典型临床表现、肿瘤及胰头大小、肿块与胆道系统位置关系及不同组织来源的肿瘤强化特征、以及MRCP表现特点等有助于早期壶腹周围癌相互鉴别，对于临床确立治疗方案和临床预后判断具有重要意义，常规MRI结合MRCP对壶腹周围癌有较高的诊断和鉴别诊断价值。

参考文献：

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[3]郭庆清，袁才兴，宋嘉华.MRI结合MRCP对乳头型壶腹癌的诊断价值[J].现代医用影像学，2013，22（1）：21-23.

[4]高志翔，周旭峰，张丽雅，等.MRCP结合MRI在壶腹癌中的诊断价值[J].中国医学创新，2012，9（11）：90-91.

[5]王乐，余永强，王海宝，等.壶腹周围癌MRI诊断与鉴别诊断[J].实用放射学杂志，2010，26（2）：207-210.

[6]郝粉娥，牛硕，韩晓东，等.胰头癌及壶腹周围癌的磁共振征像特征分析[J].内蒙古医学杂志， 2008，40（10）：1188-1189.

[7]何少武，金钢，胡先贵，等.黄疸前期壶腹周围癌的诊断和治疗[J].中华胰腺病杂志，2010， 10（6）： 398-400.

[8]周琮凯，彭廷勇，阿熙国.壶腹周围癌35例误诊临床分析[J].临床误诊误治， 2011，24（12）：49-51.

编辑/苏小梅

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