22例微卫星DNA不稳定性大肠癌家系筛查结果分析
[摘要] 目的 通过对既往已确认有微卫星不稳定的大肠癌患者的一级亲属随访调查研究,筛查遗传性非息肉病型大肠癌家系及早期遗传性非息肉病型大肠癌。方法 选取已确认发现微卫星不稳定性(MSI)阳性大肠癌患者的一级亲属66例,进行随访。对尚未发生恶性肿瘤的63例无症状筛查对象行电子大肠镜检查,病变组织取病理活检,组织行HE染色,经病理医师诊断。结果 66例筛选对象中已有3例发生恶性肿瘤,其他63例筛查对象中肠镜检查发现结肠绒毛状腺瘤1例,大肠息肉7例,遵循Amsterdam标准Ⅱ确诊4个HNPCC家系,其中结肠腺瘤病例出现在HNPCC家系中,属于癌前病变。结论 具有遗传背景的MSI阳性的大肠癌患者的一级亲属有可能是遗传性非息肉性大肠癌的高危人群。对这些高危人群应进行定期的随访观察,有望早期发现HNPCC家系和早期遗传性非息肉病型大肠癌患者。
[关键词] 遗传性非息肉病型大肠癌;DNA微卫星不稳定性;大肠癌筛查
[中图分类号] R735.3+4 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-60-03
The Screening for Colorectal Cancer Family with MSI: A Clinical Analysis of 22 Cases
WANG Zhigang
Shenyang Municipal Anal and Actal Hospital,Shenyang 110002,China.
[Abstract] Objective To estimate the clinical value of MSI detection in the screening of HNPCC patient and patients in the case which with familial predisposition and comfirmed as MSI by the progress of PCR-SSCP. Methods We followed up 21 MSI positive CRC patients’ families which was with familial predisposition by 5 years,and applied colonoscope to screen the CRC patients in the 63 primary relatives.The tissue abtained from colonoscope were diagnose by sheet HE staining. Results Of the 66 cases,three cases were occurred HNPCC associated cancer between 2003 and 2009, one(1/66) was colon cancer,one(1/66) was rectal cancer,one was endometrial cancer. In the remain 63 cases, one(1/66(1/66) was final diagnosed as in situ colon carcinoma,another seven(7/66)cases were diagnosed colorectal polypi,4 families were classified as HNPCC family. Conclusion Direct relatives of MSI positive CRC patients are high-risk population of HNPCC. Follow up the high-risk population may find the earlier colorectal cancer.
[Key words] Hereditery nonpolysis colorectal cancer;Microsatellite instability;Colorectal cancer screening
遗传性非息肉性大肠癌(hereditary nonpolyposiscolorectal cancer,HNPCC)约占全部大肠癌的5%~15%,其外显率可达50%~60%[1]。相对于散发性大肠癌,HNPCC的遗传病因特殊、临床病理特点突出[2-4],是目前大肠癌和遗传性肿瘤的一个研究热点。早在1997年,美国NCI制定Betheda标准,将HNPCC家系成员,作为需要检测的人群。用微卫星不稳定性(MSI)检测来筛查比较简便,其筛查HNPCC家系的敏感性和特异性约在90%左右,许多研究表明,虽然HNPCC有其特有的分子生物学特性,但MSI的确是HNPCC的常见分子学事件,90%的HNPCC均表现为MSI阳性。MSI检测已经被应用于HNPCC的分子诊断中。本文对22例微卫星不稳定性检测阳性大肠癌患者调查,对其一级亲属行随访结肠镜筛查,以期发现HNPCC家系和早期HNPCC患者。
1材料与方法
1.1一般资料
本组患者为笔者所在医院2003年10月～2007年10月治疗的大肠癌且MSI阳性患者22例,共有一级亲属66例,将其列为筛查对象,其中男36例,女30例,随访结果发现已发生恶性肿瘤3例。其余63例列为筛查对象。进入研究前通过电话、通信、面谈等方式讲述本研究的相关内容、程序危险性及意义等,63例筛查对象知情并同意,按预约时间前来检查。
1.2实验方法
筛查对象在笔者所在医院电子纤维结肠镜中心行肠镜检查。检查前签署本次研究的知情同意书。检查前给予口服泻剂,做好肠道准备,次日行电子大肠镜检查,有异常的情况取病理活检,对病理活检组织行HE染色。
1.3临床诊断
依据HNPCC 临床诊断遵循Amsterdam标准Ⅱ[5]:①家族中至少有3名以上成员患有经病理证实的HNPCC相关恶性肿瘤(包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、肾盂输尿管癌),且其中1 人是另外2人的一级亲属;②至少有连续2代人发生结直肠癌;③至少有1名癌症患者发病年龄小于50岁;④排除家族性腺瘤性息肉病。异时癌诊断标准为2个或2个以上原发性结直肠癌间隔6个月以上获得诊断。诊断主要依赖于家族史。同时具备以上四个条件的家系才能被诊断为HNPCC,来确定HNPCC家系,对其一级亲属做密切的随访观察。
2结果
本组22例患者男16例,女6例;腺癌17例,黏液腺癌5例;分化程度:高分化(1级)7例,中分化(2级)15例,低分化(3级)0例;Dukes分期:A期0例,B期8例,C1期10例,C2期4例;TNM分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期8例,Ⅲ期11例。22例微卫星不稳定大肠癌患者的一级亲属共66例,通过随访调查本组63例未发生HNPCC相关肿瘤的筛查对象,其中男34例,女29例;父母28例,子女35例。经随访发现,66例筛选对象中已有3例发生恶性肿瘤,其中结肠癌1例、直肠癌1例、子宫内膜癌1例,均行手术治疗。未发生恶性肿瘤且无症状的63例筛查对象中肠镜检查发现1例结肠绒毛状腺瘤,经病理诊断为重度不典型增生,7例大肠息肉,病理诊断均为炎性息肉。见表1,图1~4。对本组22例家系对象调查研究,最终根据Amsterdam标准Ⅱ确诊4个HNPCC家系,家系图见图5~8。
3讨论
大肠癌是一种常见的恶性肿瘤,近年来其发病率呈明显上升趋势,大肠癌的早期发现、早期治疗是提高治疗效果的关键。大肠癌中HNPCC约占所有大肠癌患者的5%～15%。有研究表明,约有20%的大肠癌具有明显的家族遗传性。其中HNPCC是最为常见的遗传性大肠癌。MSI 这种复制错误(replication error,RER)引起简单重复序列的增加或丢失在恶性肿瘤发生发展过程中的作用日益受到关注。HNPCC 患者的MSI 发生率相当高,约占86%～95%[6-8]。而散发性大肠癌MSI发生率相对较低,约占10%～15%[9],因此MSI 检测也可能成为大肠癌普查和高危人群筛查的一种新手段。利用MSI筛选MMR基因突变是目前研究的热点。许多研究表明,虽然HNPCC有其特有的分子生物学特性,但MSI的确是HNPCC的常见分子学事件,90%的HNPCC均表现为MSI阳性。HNPCC患者表现了高度的MSI及其引起癌基因突变。
所以MSI检测已经被应用于HNPCC的分子诊断中。尽管以分子生物学手段筛选HNPCC并未得到推广,但是在大肠癌患者中应用MSI检测等技术做前瞻性的HNPCC家系筛选已成为可能。肿瘤遗传学研究表明,细胞恶性转化与遗传物质的不稳定性有关[10]。美国已制定了相关的HNPCC筛选程序。早在1997年,美国NCI制定Betheda标准,将HNPCC家系成员,作为需要检测的人群。因此,大肠癌的筛查早已受到关注,郑树等进行了62667例的大样本筛查,共检出大肠癌41例,筛查发现34例,漏诊7例,其中早期大肠癌(Ducks A期和B期)占62.1%;检出高危人群4299例,其中腺瘤和息肉363例。其后8年随访统计结果表明,筛查区大肠癌8年累积死亡率较对照区低14.7%,其中直肠癌较对照区低31.2%,说明大肠癌筛查确实能降低大肠癌的死亡率[11]。但通过普查肠镜对早期大肠癌进行筛查工作量大,耗时长,消费较高,且无症状的被检者接受程度受限制。将具有家族背景、MSI检测阳性的22例大肠癌患者的无症状亲属作为大肠癌的高危人群,进行随访和肠镜检查,结果表明已有3例发生恶性肿瘤,行肠镜检查发现绒毛状腺瘤1例(病理证实为重度不典型增生),大肠息肉7例,(病理证实为炎性息肉)。随着对筛查对象随访时间的延长,我们相信能够进一步发现早期大肠癌。国外文献报道,在美国大约有1/3的结直肠癌患者具有家族聚集性。新诊断的结直肠腺瘤或侵袭性结直肠癌患者的一级亲属患结直肠癌的风险增加。因此,对于结直肠癌患者尤其是50岁或更年轻的患者以及怀疑HNPCC、FAB或轻型FAB的患者应该询问家族史或定期行结肠镜检查。在MSI检测阳性且有大肠癌家族史的大肠癌患者家族5年跟踪随访与一级亲属肠镜检查,最终确诊HNPCC家系为4个,约占19%。因此MSI的检测与家族肿瘤发生调查对于HNPCC的确诊与家系筛选具有较大临床价值,对家系成员的肠镜检查即大肠癌高危人群的筛查有利于发现早期大肠癌病例。
综上所述,通过对MSI阳性的大肠癌患者及其一级亲属的调查研究发现,MSI与HNPCC密切相关;通过对MSI阳性的大肠癌患者的一级亲属的严密随访和定期的肠镜检查有可能发现早期HNPCC患者,且MSI在具有家族背景的大肠癌中阳性率明显高于散发性大肠癌[12]。
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(收稿日期:2001-03-05)