蛋白尿6年,头晕\头痛2年
病历摘要
患者,女,48岁。因“蛋白尿6年,头晕、头痛2年”入院。病人入院前6年因发热、腰痛住当地医院。检查尿常规:蛋白(++～+++),白细胞2～3个/HP,红细胞l～3个/HP,颗粒管型O～3个/HP。血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)均在正常范围。静脉肾盂造影(IVP)示:左肾稍缩小,右肾下垂,右肾重复集合管道(双肾盂、不完全性双输尿管)。诊断为“慢性肾炎”。肌内注射青霉素及其他中西药治疗,上述症状好转。出院后继续门诊检查。尿常规:尿蛋白(+～++),红细胞0～4个/HP,白细胞1～4个/HP,偶见白细胞布满视野。继续按“慢性肾炎”有时并“尿路感染”用中西药治疗。轻度腰痛,能参加工作。2年前觉头晕、头痛,检查血压(160～180)/100 mm Hg,加用降压药治疗,血压降至正常,无头晕、头痛。1个月前在我院门诊作核素肾照相检查,左侧膀胱输尿管反流(VUR)Ⅱ度,右侧VURⅡ度,为进一步诊治而住院。既往病史无特殊,月经史正常。父母子女均健康。
体格检查 体温36.3℃,脉搏34次/分,呼吸20次/分,血压136/90 mm Hg。发育正常,营养中等,神志清楚。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈静脉无怒张。心肺正常。腹软,肝脾未触及,无移动性浊音,双肾区轻叩击痛。双下肢无水肿,脊柱、关节无畸形。神经系统未见异常。
实验室检查血红蛋白146 g/L,红细胞4.51×1012/L,白细胞5.5×109/L。尿常规:蛋白(++),白细胞4～6个/HP,尿比重1.013。24小时尿蛋白定量1.72 g,尿蛋白圆盘电泳中分子蛋白(++),二次尿红细胞形态相差显微镜检查:畸形红细胞4 000～6 000/ml,尿β2微球蛋白(β2-MG)527 mg/L(正常<200 mg/L),尿N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)2.4l U/mmol Cr(正常<1 U/mmol Cr),尿纤维蛋白降解产物(FDP)、尿酸、尿钾、尿钠、尿钙、尿磷均在正常范围。尿培养3次均无菌生长,3次尿沉渣抗酸杆菌阴性。肝功能、心功能、血糖、血钾、血钠、血氯、血钙、血清总蛋白、非蛋白氮、血肌酐、血清补体、免疫球蛋白均在正常范围。抗核抗体(ANA)阴性、双链脱氧核糖核酸(dsDNA)抗体阴性,抗酸性核蛋白抗体(抗Sm抗体)阴性。X线胸片、腹部平片无异常。排尿期膀胱输尿管反流造影(MCU)检查阴性。B超双肾检查:双肾包膜欠清晰,肾实质光点增多,回声增强,集合系统较淡薄,符合慢性肾病变。
入院诊断慢性肾炎综合征。
第一次查房(入院第6天)
进修医师A 报告病历如上。
主治医师 根据病人蛋白尿6年、高血压2年病史,尿沉渣见红细胞、白细胞及管型,尿圆盘电泳中分子蛋白(++),24小时尿蛋白定量1.72 g,可考虑为慢性肾小球肾炎综合征。但病人6年前的IVP位查有左肾缩小,现B超检查双肾包膜欠清晰,集合系统较淡薄,尿β2-MG增高,尿NAG增高,提示有肾小管间质损害,仅以肾小球肾炎难以解释,所以要考虑肾小球与肾间质同时受损害的疾病。核素同γ照相双侧膀胱输尿管反流阳性,要考虑到反流性肾病(RN),但排尿性膀胱尿道造影检查阴性,反复尿路感染的表现不明显。6年前静脉肾盂造影检查有轻度造影药反应,病人不愿再次复查比较,缺乏肾的形态学检查的支持。其他的慢性间质性肾炎还需排除。
教授 病人有肾小球性损害,也有肾小管间质损害,而且现有肾脏影像学检查资料表明,肾脏形态已有缩小改变。但血尿素氨肌酐仍在正常范围。无水肿,无贫血及低蛋白血症,这些都不符合晚期肾脏病的表现,需要进一步检查和分析。本例病人应高度怀疑RN,既然病人不作IVP检查,可以申请CT肾检查。CT对肾脏的检查主要特点是分辨率较高,并能从横断面显示肾的前后缘及肾周围结构。
进修医师B 请教授讲述RN是怎样发生的?
教授 RN是至今医学尚未解决的课题。1924年便有学者提出关于尿液反流的论述,1 973年Bailay将由于VUR引起肾实质损害称为RN。单侧或双侧有不规则瘢痕的固缩肾脏,长期以来在医学上是一个谜,多被认为是“慢性非梗阻性肾盂肾炎”,但近年来认识其原因是RN。RN相当常见,是慢性间质性肾炎的常见原因,RN也是终末期肾衰竭的重要原因之一。国外文献报道,在<50岁成人,RN所致的肾衰竭占终末期肾衰竭病人的12%。
由于膀胱黏膜下输尿段的先天性异常,如先天性膀胱黏膜下输尿管过短,输尿管开口异常,膀胱三角区肌组织变薄或无力,致膀胱输尿管连接处的所谓Waldeyer鞘缺陷,不能阻止尿液从膀胱向输尿管反流及肾内反流。此外,完全性双输尿管、输尿管囊肿等先天性异常,也可产生VUR。多种原因所致的膀胱内梗阻、神经源性膀胱、结核及膀胱手术后等也可引起继发性 VUR。长期存在严重的VUR和肾内反流,常导致肾实质损害成为RN。其发病机制主要有几个环节:①尿液反流直接机械作用或肾小管释放溶酶体酶的作用,造成肾间质纤维化和肾瘢痕;②合并尿路感染,特别是反复发作的肾孟肾炎,加速肾损害的进展;③肾血管的病变,由于尿液渗漏到肾小管外间质及毛细血管,引起炎症和纤维化,导致肾内血管闭塞及狭窄进一步引起肾内缺血性病变及继发性高血压;④免疫损伤,部分RN病人免疫荧光检查发现在肾小球硬化区及系膜区有IgM、IgG和C3,有学者认为,免疫损害是引起肾小球硬化的原因。动物实验提示梳原可能是反流尿液的细菌,或是黏蛋白(T-H蛋白)。
进修医师C VUR的严重程度怎样区分?RN者是否一定有VUR存在?
教授 根据国际反流研究委员会(1981)所提议的分级标准,根据MCU对VUR的检测。将VUR分5级。Ⅰ级:尿液反流只达到输尿管下1/3段;Ⅱ级:尿液反流到输尿管、肾盂及肾盏,无扩张,肾盂穹隆正常:Ⅲ级:输尿管轻度或中度扩张和(或)扭曲,肾盂轻度或中度扩张,但无(或)轻度穹隆变钝;Ⅳ级:输尿管中度扩张和(或)扭曲,肾盂中度扩张、穹隆锐角完全消失,但大部分肾盂保持乳头压痕;V级:输尿管严重扩张和扭曲,肾盂、肾盏严重扩张,大部分肾盏不能看到乳头压痕。
第二次查房(入院第14天)
进修医师A 按教授的指示,病人作双肾CT检查,报告如下:双肾体积较小,左肾较右肾小,偏于上极边缘处可见小切迹,右肾位置较低,双肾轴向正常,肾盂、输尿管未扩张。意见:双肾不对称缩小,表面瘢痕收缩,右肾下垂。根据临床表现和各项辅助检查,对本病例应如何诊断?
主治医师 本例可以用“双肾脏不对称缩小”进行临床分析。可考虑下列疾病。
肾萎缩 有尿路梗阻后双肾萎缩、双肾动脉狭窄或闭塞后缺血性肾萎缩、先天性双肾发育不全;其影像学检查双肾缩小,多为不对称,也可呈对称性,但其边缘光滑,无切迹。本例病人双肾不对称缩小,边缘处可见小切迹,表面瘢痕收缩,且无上述疾病临床表现病史,可以不考虑。
双肾静脉血栓形成慢性期 病人无致本病的原发疾病,无急性期的临床表现,X线未见静脉血栓钙化影。本病可以排除。
双肾结核 多见于青壮年,常有尿频、尿急、尿痛及结核中毒症状表现,肾区叩击痛,50%有肺、淋巴结、骨结核史、红细胞沉降率(血沉,ESR)增加,尿沉渣找到抗酸杆菌,晨尿培养结核菌阳性。典型病例IVP检查见肾脏钙化影,肾盂、肾盏破坏,输尿管串珠样改变,可除外本病。
慢性肾盂肾炎 本例病人反复尿路感染症状不明显,多次尿培养无菌生长,无多尿、夜尿等表现,影像学检查肾盂、肾盏扩张及变形的改变,故可排除。
RN病人虽尿路感染的症状不明显,但有持续的蛋白尿、高血压、腰痛的临床表现,核素γ照相左侧VURⅡ度,右侧VURⅡ度,6年前IVP检查有左肾缩小。B超检查双肾,双肾包膜欠清晰,集合系统较淡薄。CT检查双肾不对称缩小,表面瘢痕收缩。本例病人应诊断RN。
RN的临床表现多种多样,最常见是反复尿路感染。也可以表现为蛋白尿,蛋白尿可为RN的首发症状,甚至为大量蛋白尿。也可表现高血压,有学者提出RN是儿童恶性高血压的最常见病因,儿童和青年RN病人约20%发展为高血压。此外,妇女的妊娠高血压综合征(妊高征)可为RN的第一症状。其他的临床表现还有多尿、夜尿、腰痛、尿路结石、遗尿、血尿、肾衰竭等。
进修医师D RN应如何诊断?
主治医师 目前成人RN的诊断标准如下。
l.上述的临床表现。
2.影像学的检查:①肾盂杵状变形及相应部位的皮质瘢瘾:⑦肾皮质变薄,常发生于肾两极,单侧或双侧,肾体积缩小,形态学不相称;③肾盂、肾盏、输尿管扩张,而无器质性梗阻。
3.MCU检查:多数可发现不同程度的VUR。
4.排除继发VUR。
RN肾实质损害可有程度的不同。轻者只表现为肾瘢痕存在,甚至X线检查不能发现微小瘢痕,需靠肾活检有特征性RN的组织学改变而发现。中度的RN,肾盂杵状变形及相应部位的皮质瘢痕。重度的RN,可见肾盂、肾盏扩张及积液,肾实质变薄,瘢痕广泛,有时与梗阻性肾病难以区别。
进修医师A 请教授谈谈RN的治疗方法。
教授 RN的防治最主要是制止尿液的反流,降低高血压和控制感染,防止肾功能进一步损害。大致分为外科治疗和内科治疗。
外科治疗 抗反流手术用于临床已20多年,由于随年龄增长,VUR可逐渐消失或减轻,故儿童手术适应证应严加限制。成人病人若VUR伴有明显反复尿路感染症状,内科治疗效果差,<50岁,无肾功能损害等临床表现,可考虑抗反流手术治疗。但手术治疗对已经萎缩的肾脏、肾瘢痕、肾功能减退及蛋白尿无改善,也不能纠正高血压,故对手术治疗要权衡利弊。有学者推荐使用经内镜下注射聚四氟乙烯治疗VUR,其成功率儿童为87%～93%,成人为73%,值得尝试。
内科治疗 内科治疗包括如下几点:①注意个人卫生,不憋忍尿意,定期排空膀胱,减轻膀胱内尿液压力;摄入充足水分,避免便秘;②控制高血压;③最重要的是长期持续小剂量抑菌治疗。在活动性尿路感染控制后,用复方磺胺甲噁唑,也可参照药物敏感度选择呋喃妥因、诺氟沙星、氨苄西林等,用药物每日常规剂量的1/3～1/2,于每晚睡前排尿后1次口服,服用1年或更长时间,防止其肾功能损害的发生及发展。定期追踪复查,包括尿液检查、细菌学检查、肾功能检查等,以便及时调整治疗方案。