农村留守老人健康评价及影响因素的结构分析
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摘 要：目前，我国农村留守老人已成为一个日益庞大的特殊群体，其健康状况不容乐观，需要改善健康现状，以避免因老致贫、因病致贫和因病返贫。基于山东省农村地区的调查数据，使用结构方程模型分析了农村留守老人健康评价与其影响因素之间的结构关系。结果表明，农村留守老人的健康评价不仅与他们的收入水平、受教育程度息息相关，而且也受其家庭因素和当地社区医疗卫生服务的影响；这些影响因素均发挥了不同程度的直接或间接作用。因此，通过自身、家庭、社区和政府的合力，才能保障农村留守老人的基本生活，規避健康危险因素，提高农村留守老人的整体健康水平。
关键词：农村留守老人；健康评价；影响因素；结构方程分析
中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1005-6378（2017）06-0154-07
DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2017.06.021
一、引言
我国城市化推进过程中，大批农村青壮年劳动力流入城市，加剧了农村的老龄化，使得农村留守老人的数量急剧增多，目前规模已超5 000万。在这一双重背景下，农村留守老人的健康问题日益突出。这些人年老体弱，慢性病患病率高，健康风险大，对医疗服务的潜在需求高，如不及时对其进行健康干预，不仅会加重其家庭负担，导致因老致贫、因病致贫和因病返贫，而且会引发其他社会问题，精准扶贫更是难以真正实现。
2014年，Lancet系列文章指出，日益增长的慢性病负担将大大影响老年人的健康和生活质量，卫生系统急需找到处理全世界老龄人口所面临问题的有效战略，将可负担的卫生保健服务提供给所有老年人，并考虑其身体和社会环境，从而更好地预防和管理慢性病[1]。从已有文献看，收入、年龄、受教育程度、卫生条件、居住安排、养老观念等因素造成了农村留守老人群体健康状况的差异性[2-4]。经济支持作为老年人健康的重要影响因素[5]，子女外出改善了留守老人的生活水平，所提供的经济支持有利于提高老年人看病就医能力[6]，并且在一定程度上可弥补照料和其他方面的不足，比如现代通信技术、交通网络的发展很大程度上减轻了子女外出务工对老人在精神慰藉方面的负面效应[7-8]。但相反，也有研究表明，子女外出务工后与留守老人的联系减少，农村留守老人的生活负担重，而可利用的医疗服务资源较少，导致留守老人患中风、心脏病的概率较大，且孤独感等负面情绪增强，心理健康显著下降，健康自我评价也降低[9-12]。纵观已有研究，大多探讨了子女外出务工这一家庭因素对农村留守老人健康的直接影响，对个体社会经济状况及社区发展因素的影响，以及各因素之间的内在联系对其健康的综合影响研究较少。
本研究将分析农村留守老人的健康状况，探讨农村留守老人的健康评价与其影响因素的结构关系，提出有针对性的科学建议。通过详细的路径分析来呈现人口、经济、社会、家庭等多种因素对农村留守老人健康的作用机制，不仅可以提高其日常活动能力，对慢性病的预防和治疗具有积极作用，而且有利于完善农村基层医疗卫生服务，助力精准扶贫，并积极推进健康老龄化和城镇化建设。
二、研究方法
（一）指标与变量
本研究认为农村留守老人的健康需要通过综合健康评价和客观健康状况两个层面进行测量，其中健康评价作为一种主观判断，受客观健康状况的直接影响。农村留守老人的综合健康评价指标主要包括三个方面：自评健康、与去年相比的健康状况和与周围同龄老人相比的健康状况，均采用五级测量标准。客观健康状况则是依据WHO界定的健康的定义，分别从身体健康、精神健康和社会适应三个维度进行测量，其中身体健康状况包括基础性日常生活活动能力（BADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、自我感知症状和医生确诊疾病等四个指标；精神健康包括消极感受、安全感、生活意义、主观幸福感和生活满意度等五个指标；社会适应包括社会交往、人际关系和休闲活动等三个指标。个体社会经济状况包括年收入水平和文化程度两个测量指标。家庭因素通过与外出子女联系频度、子女外出务工带来的经济收入变化和对子女供养满意度三个方面测量。此外，本研究还使用了社区医疗水平、服务水平、收费水平及就医方便性等其他变量反映社区医疗服务水平。
（二）调查样本与方法
山东省是我国第一老龄人口大省，临沂市是山东省的第一人口大市，也是重要的农村劳动力输出地区，农村留守老人现象突出。此外，临沂所属的沂蒙革命老区也是全国脱贫攻坚工作的重点地区。本研究以山东省临沂市为典型调查地。首先采取分层抽样的方法，对全市3个市辖区和9个县按照经济发展水平为标准分为高、中、低三类；然后在每一类中随机抽取2个县，在每个县里选取外出务工人员较多的乡镇，并在每个乡镇中随机抽取2个村；最后随机对每个村的50名农村留守老人开展问卷调查，共回收有效问卷600份，样本具有一定的代表性。其中，男性略多于女性（55.0% vs. 45.0%）；年龄主要集中在60-69岁的低龄阶段（占52.0%）和70-79岁的中龄阶段（占33.0%）。此外，本研究还通过入户访谈和与县、乡镇、村两委干部及相关医疗人员进行座谈的方法，全面掌握了农村留守老人的健康状况和健康服务的现状、问题与相关政策，积累了丰富的第一手资料。
（三）统计方法
在对农村留守老人进行健康评价过程中，主要采取相关分析和因子分析方法，操作软件为SPSS（22.0版本）。由于因变量健康评价是一个多维的抽象概念，具有不能直接测量的特点，因此要研究其影响因素，只能用一组或者多组外显指标进行间接测量，通常这些变量被称为潜变量。为了阐释各潜在影响因素对农村留守老人健康评价的作用路径，本研究还运用AMOS（22.0版本）软件进行结构方程模型（SEM）分析。SEM用于本研究有以下优势：一是可以对因变量进行多维分析；二是在考虑测量误差的同时，建立潜变量间的关系，特别是因果关系，这是传统统计方法所不能达到的；三是通过群组分析方法探讨了农村留守老人内部群体的差异性。
三、实证分析
（一）农村留守老人的综合健康评价
调查数据结果显示，农村留守老人认为自己的健康状况为“好”和“很好”的占34.0%，认为“不好”甚至“很不好”的占32.0%，其中男性评价为“不好”的比例最高，为30.0%；而女性则多认为自身健康“一般”，占比为43.3%。与去年相比，近六成老人认为自身健康没有变化，38.5%的老人认为自身状况变差了，其中性别差异并不明显。与周围同龄人相比，36.5%的老人认为自身健康状况好，但也有近四成老人认为自己健康状况差。
（二）客观健康状况的因子分析
为了科学地简化指标，并计算健康状况三个维度（身体健康、精神健康和社会适应状况）在每个样本上的具体数值，本研究采用因子分析的方法探索所选取的12个指标之间的内在联系，以更好地呈现客观健康状况对综合健康评价的影响。经初步检验，KMO值为0.864（>0.7），Bartlett检验p<0.05，表明数据可以进行因子分析。表1显示，因子1包括主观幸福感、生活意义、生活满意度、安全感和消极感受五个指标，可以理解为精神健康；因子2包括社会交往、人际关系满意度和休闲活动三个指标，可以理解为社会健康；因子3包括自觉症状、医生确诊疾病、IADL和BADL四个指标，可以理解为身体健康。三个因子对客观健康状况的总贡献率是 65.95%。通过因子分析，健康三个维度在不同样本中的得分也得以计算，继而产生了三个新的变量——“精神健康得分”“社会适应得分”和“身体健康得分”，用以代表健康三个维度的总体情况。
（三）影响农村留守老人健康的因素
通过相关分析结果显示（表2），社会经济状况的两个指标——文化程度和月均收入与综合健康评价、客观健康状况的各指标均呈现显著正相关，表明社会经济状况越好，农村留守老人的健康状况越好，健康评价越高。
社区医疗卫生服务与农村留守老人的健康密切相关。就医是否方便以及对社区医疗机构收费、服务、医疗水平的评价和老年人的健康评价以及健康三个维度均有显著的正相关关系（除了社区医疗服务和老年人与去年相比的健康状况、与周围同龄老人相比的健康状况的相关关系不显著之外）。
家庭因素方面中对子女供养的满意度与农村留守老人的健康评价和健康状况呈现显著正相关关系。但其他两个指标子女外出务工带来收入的变化以及子女联系频度对农村留守老人健康状况影响并不显著，且这两个指标与社区医疗服务也无显著相关关系。
（四）农村留守老人健康评价影响因素的结构方程分析
由于家庭因素中“与外出子女联系的频度”和“外出子女务工后经济收入的变化”与农村留守老人健康评价和健康状况等因素的相关性大多并不显著，本研究只将社会经济状况、社区医疗服务、客观健康状况和综合健康评价的相关指标作为变量投入到结构方程模型（SEM）中。图1为农村留守老人健康评价与其影响因素的结构方程模型。研究所得到的模型与原始数据拟合得比较理想，虽然卡方检验的p值小于0.01，但是其他拟合度指标IFI=0.904，CFI=0.901，均大于0.9；RMSEA =0.085。从SEM的决定系数看，整个方程在考虑了测量误差的情况下，社会经济状况、社区医疗服务和客观健康状况解释了农村留守老人健康综合评价的74%。
第一，客观健康状况对健康评价的影响路径。农村留守老人的客观健康状况与综合健康评价存在着显著的正相关关系，标准化路径系数为0.86（p<0.001）。这种极强的相关关系表明，农村留守老人的客观健康状况越好，其综合健康评价越好。具体而言，客观健康三个维度——身体健康、精神健康和社会适应对综合健康评价的影响是不同的，其中，身体健康影响最大，达0.72*0.86；社会适应的影响次之，为0.64*0.86；精神健康的影响最小，为0.60*0.86。
第二，个人社会经济状况对健康评价的影响路径。个人经济状况通过两种方式来影响客观健康状况：一是直接影响，路径系数为0.54；二是通过社区医疗服务水平产生间接影响，路径系数为0.18*0.35。不管是直接影响还是间接影响都通过了显著性检验（p<0.001）。个人社会经济状况对健康综合评价的影响结果显示，其直接影响并不显著，但其间接影响一方面可通过客观健康状况产生影响，标准化路径系数分别为0.54*0.86；另一方面也可通過社区医疗服务和客观健康状况的作用共同产生，路径系数为0.18*0.35*0.86。
第三，社区医疗服务对健康评价的影响路径。结果显示，农村社区的医疗服务水平与农村留守老人的客观健康状况存在显著的正相关关系，标准化路径系数为0.35（p<0.001）。结果说明，农村社区的医疗服务对留守老人的健康状况具有中等强度的直接影响。虽然农村社区的医疗服务与健康综合评价没有显著的相关关系，但可通过客观健康状况间接影响健康综合评价，标准化路径系数为0.35*0.86（p<0.001），表明农村社区的医疗服务越完善，农村留守老人的健康状况越好，健康评价越高。
第四，通过群组分析，不同性别的农村留守老人的健康评价受不同因素影响的程度有显著性差异（p<0.001）。在综合健康评价的影响因素中，客观健康状况负载系数最大（男性为0.91，女性为0.81）；其次是社会经济状况（男性为0.55，女性为0.67）；最后是社区医疗服务（男性为0.20，女性为0.26）。由此可以看出，与男性留守老人相比较，女性留守老人的健康综合评价受个人社会经济状况的影响较大；而男性留守老人的综合健康评价受自身客观健康状况的影响较大。此外，个人的社会经济状况对客观健康状况影响性别差异显著（p<0.001），其中对女性的影响要大于男性（0.76 vs.0.54）；而社会经济状况对综合健康评价和社区医疗服务的影响虽然都通过显著性检验，但男女性别差异并不大（0.30 vs.0.26 & 0.33 vs.0.32）。
四、结论与建议
农村留守老人整体健康状况不容乐观，主要表现在自理能力较差、慢性疾病率高、心理压力较大、社会交往有限等指标上。农村留守老人的健康评价不仅与他们的收入水平、受教育程度息息相关，而且也受其家庭因素和当地社区医疗卫生服务的影响。这些影响因素均发挥了不同程度的作用。因此，要维护和促进农村留守老人的健康，首先应保障农村留守老人的基本生活，降低患病风险，同时保证留守老人对医疗卫生服务利用的可及性，改善健康现状，以提高其整体健康水平。
（一）存在的问题
调研发现，目前农村留守老人健康问题主要表现为四个方面：
1.对农村留守老人健康问题重视程度不足。农村留守老人以体力劳动者居多，受教育少，他们对健康知识普遍匮乏，健康知识知晓率较低，出现盲目就医和遵守医嘱行为低等现象，使得农村留守老人的疾病易感性增高。这一群体对医疗服务的潜在需求高，但实际利用率低，许多慢性病得不到有效的管理和治疗。
2.农村社区卫生服务能力有限。村卫生室是农村三级医疗保健网的最基层组织，是保障农村老人身体健康的一道很重要的防线。但调查发现，村级卫生机构一直“重医疗、轻预防”，为农村留守老人健康档案建档率不高，动态的慢性病管理滞后，健康教育和预防知识的宣传不够，卫生从业人员素质低，医疗资源匮乏，医疗费用过高，导致对农村留守老人的医疗服务力度明显不够，没有充分起到疾病预防、治疗和后期康复跟踪治疗的作用。
3.农村留守老人的医疗保障水平有限。在合作医疗方面，农村留守老人的参保率达99%。事实上，大部分农村留守老人所患疾病为需要日常照顾的慢性疾病，看病吃药多系门诊花费，门诊报销内容少。虽然住院可以报销一半以上的医药费，但医疗费用的上涨在很大程度上抵消了报销部分医疗费的好处，再加上按比例报销和封顶制度的限制，使得留守老人的部分医疗费用仍需由自身或子女来承担。农村医疗保险的疾病风险分担能力相对减弱，造成了一部分农村留守老人不敢看病，看不起病，甚至因病致贫。
4.农村留守老人的养老保障资源不足。农村留守老人的经济收入主要依靠自身或配偶劳动获得，或由子女提供，再加上国家给予的100元左右的养老金。但这些一般只能保障老人最基本的生活，根本难以应对生病住院、家庭变故等意外情况。此外，农村的敬老院、社会福利院等养老机构，其服务对象不包括留守老人。目前，农村虽然建立了一定数量的幸福院，但并没有充分发挥其功能，大多处于闲置状态。农村留守老人既不能得到家庭成年子女的照顾，也不能获得国家制度的弥补，导致他们就医不能及时，无法恢复健康。
（二）对策建议
随着人口老龄化和城市化进程的推进，农村留守老人的健康问题会更加突出，且很长一段时期内存在。因此，促进农村留守老人的健康是实现精准健康扶贫和推进健康中国建设的重要方面。具体来讲，需要着重做好以下几方面的工作：
1.精准识别，建立农村留守老人信息管理平台。通过对60周岁以上农村留守老人的家庭、经济、生产生活、健康等状况进行调查摸底，掌握农村留守老人的特征和需求，建立以高龄、失能、贫困老人等为主的农村留守老人信息檔案，并纳入农村留守老人关爱服务信息管理平台，根据年龄、组别、家庭情况和身体健康状况等进行分门别类，及时更新，实现动态化管理；同时，利用大数据为各级各部门信息共享、协同办公提供技术支撑。
2.政府主导，完善农村社会养老保障制度。维护老年人的基本生活条件，使其老有所养，是我国社会养老保险制度建设的必然要求。政府应不断提高农村居民基础养老金水平；把符合条件的农村留守老人全部纳入低保范围，从制度上保障农村留守老人的基本生活；适时设立专门的生活照料基金，用于帮助生活中有困难的农村留守老人。
3.老有所医，健全农村医疗保障体系。一是优化卫生资源配置，加大财政投入，加强乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生机构建设，积极改善老年医疗设施和健康环境，改变重治疗、轻预防的倾向；二是提高医疗保障水平，逐步扩大医疗卫生服务项目，提高农村留守老人对卫生服务资源的利用度，同时积极推进预防保健工作，如建立留守老人动态档案、义诊、定期提供健康检查等专门的健康项目，开展大病援助、专项治疗等，切实减轻农村贫困、困难留守老人的医疗费用负担；三是大力开发老年卫生领域的人力资源，改善基层医务人员的工资待遇，建立农村医务人员培养、培训的长效机制，使农村留守老人能在当地享受到及时、高质量的医疗卫生服务。
4.整合资源，构建农村留守老人关爱服务体系。根据农村留守老人的不同需求和不同问题，组织成立由政府工作人员、社工、志愿者或义工组成的服务队，定期为农村留守老人提供关爱互助服务，或组织成立老年人互助组，开展以老助老的互助活动。通过政府购买服务等方式，促进关爱农村留守老人的活动规范化和常态化，如农忙时节的生产帮助、日常生活照料、健康知识普及、送医送药下乡等，解决留守老人日常生活中的实际困难，减轻农村留守老人的生产和生活压力，提高老年人的健康水平。
5.源头预防，加强社区健康教育力度。农村留守老人健康意识普遍较差，获得健康知识的渠道狭窄。因此，社区应利用多种途径加强农村留守老人的健康教育的力度，重点放在常见慢性老年疾病的预防、合理用药、健康饮食等方面，帮助留守老人养成良好的生活或行为习惯，坚持“防病胜于治病”，提升其自我健康预防能力。同时，普遍建立农村留守老人健康档案，定期为其进行健康体检。
6.老有所乐，丰富农村留守老人的精神文化生活。农村社区可通过建立留守老人健康服务站以及各类基础文化设施，来丰富老年人口的闲暇生活。通过鼓励留守老人参加各类文艺活动和体育锻炼，组建自娱自乐的民间老人文艺团体，为农村留守老人提供与外界交流、丰富闲暇生活的平台，强化留守老人的社区归属感，促使其保持乐观、积极向上的生活态度。
[参 考 文 献]
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