湖北省竹山县第二中学腹泻病暴发的调查报告

报告后，迅速组织应急队员赴现场进行了调查处理。为掌握群体性腹泻病暴发的流行特征和流行因素，给制定防控措施提供依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源

疫情资料来源于竹山县疾病预防控制中心现场流行病学个案调查、实验室检测报告和调查报告等。

1.2 调查方法

运用边调查边处理的方法，走访询问该校所有学生、食堂从业人员、教职员工及其家属和饮用同一水源的附近村民，对近两周内发生腹泻的患者使用统一的感染性腹泻个案调查表进行登记调查，调查登记内容包括患者基本情况、发病时间、临床表现、诊疗情况及可能的流行因素等；按《细菌性痢疾诊断标准及处理原则》（GB16002-1995）和《感染性腹泻诊断标准及处理原则》（GB17012-1997）进行分析确诊每例患者[1]；采取以切断传播途径为主的综合性防治措施，并观察措施效果。

1.3 实验室检测

采集现症患者和食堂从业人员的粪便送竹山县疾病预防控制中心检验室进行增菌培养与分离。并采集水塔水、出厂水、沉井水等水样送县疾病预防控制中心检验室按照生活饮用水卫生标准GB5749-2006[2]进行卫生学检测。

1.4 资料分析

对调查处理资料进行统计、汇总，用描述流行病学方法进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

竹山二中位于宝丰镇桂香路，距县城37 km，距宝丰镇政府1 km，距宝丰镇卫生院约400米。该校共有高中三个年级，36个班，在校学生2805人，其中：男生1736人，女生1069人；住读2459人，走读346人。生源来自于全县各乡镇，教职员工及家属240人，未配备校医。该校生活饮用水由下坝村水厂供应，水源直接从该村小河渗入河边两口沉井内（如遇小河涨水，河水可直接灌注入沉井内），再从沉井内抽取后蓄积于地势较高的两个大水塔内，水质未经消毒处理，直接供给辖区内的竹山二中学校、宝丰卫生院及该村4～6组的居民约6000余人，学校内无二次供水设施。学校师生课间饮用水主要由城关纯净水厂每日提供；学校设教职工食堂一所、学生食堂二所，食堂从业人员22人，健康证持证率100%。学生住宿较拥挤，一个铺位分上下两层，每层睡2人。学生食堂向学生提供开水，但水温只有60℃～70℃。

2.2 流行特征

经调查核实，共发生腹痛、腹泻病例235例，罹患率7.66%（235/3067），学校教职员工及家属、食堂从业人员和3个年级36个班的学生均有发病。其中学生患病219例，罹患率7.81%（219/2805），教师及家属患病9人，罹患率3.75%（9/240），食堂从业人员患病7例，罹患率31.82%（7/22）。学生发病高于教职员工及家属，食堂从业人员发病明显高于学生和教职员工及家属，见表1；在发病的219例学生中，以2（9）班最多，罹患率18.92%（14/74），其次为2（5）和1（11）班，罹患率分别为16.87%（14/83）和15.85%（13/82）；男性发病167例，罹患率8.81%（167/1896），女性发病68例，罹患率5.81%（68/1172），男性发病明显高于女性（χ2=9.21476，P<0.01）；在219例发病学生中，住读生212例，走读生7例，罹患率分别为8.62%（212/2459）、2.02%（7/346），住读生发病明显高于走读生（χ2=18.34657，P<0.01）；发病最小年龄4岁（1例），最大年龄46岁（1例），16～18岁发病最多，罹患率7.82%（205/2621）；首例患者发生于2014年8月29日，9月7日开始上升，主要集中于9月10～13日，占发病总数的65.11%（153/235），至9月26日发生最后1例疫情终止，流行期29天，见图1。

图1 235例腹泻患者发病时间分布

2.3 临床特征

在235例腹泻患者中，每日腹泻3次的93例，4～5次的115例，6次及以上的27例，分别占39.57%、48.94%、11.49%；稀便105例，水样便114例，脓血黏液便16例，分别占44.68%、48.51%、6.81%；腹痛206例，占87.66%；里急后重的19例，占8.09%；发热的46例，19.57%，其中，体温37.3℃～38℃的13例，38.1℃～38.9℃的6例，39℃以上的4例。

大部分患者自己购买泻痢停、藿香正气水、整肠丸、双黃连口服液等药物1～3 d症状消失，共130例，占55.32%，到医疗机构就诊的32例，占13.62%，主要用药为克林霉素、丁胺卡那、头胞等，治疗效果较好；病后未作任何处理的73例，占31.06%。病程最短1 d，最长7 d，平均3.5 d。

根据临床症状、体征和实验室检查结果，符合感染性腹泻病例定义标准的213例，占90.64%，符合细菌性痢疾临床诊断病例定义的13例，占5.53%，符合细菌性痢疾实验室确诊病例定义的9例，占3.83%。 2.4 流行因素

2.4.1 传染源追溯 首例患者张×，男19岁，高三（7）班学生，于8月29日出现腹痛、腹泻、乏力、伴有感冒症状，2 d后病情加重，体温40℃，腹泻每天7次，水样便，于9月1日到宝丰镇卫生院行输液、抗炎治疗2 d后，症状消失。患者自述病前未到过外地，也无腹泻病人接触史。食堂从业人员郭×，女，29岁，自述于8月30日无明显诱因出现腹痛、腹泻，否认有类似病例接触史，大便性状为稀便，腹泻最多1 d 3次，病后自购泻痢停、氟哌酸等药物治疗，效果不佳，患病期间继续从业，未调离食堂岗位，至9月20日现场调查时自述仍有腹痛症状，并于9月21日在其粪便样品中分离出B群福氏1a志贺氏菌。首例患者发生后，未引起学校重视，9月6日疫情开始上升，11日达高峰，至9月13日下午14时50分，县疾控中心才接到当地卫生院疫情报告，在此期间未采取任何处理措施。

2.4.2 传播途径 （1）水源调查 ①学校师生除课间饮用城关纯净水厂供应的纯净水外，其余生活用水由下坝水厂直接供应，未经消毒处理。该水厂取水点（沉井）建设不规范，一旦小河涨水，污染的河水可直接流入沉井内，现场调查期间，先后采集学生饮用的纯净水6份，经检测细菌总数和大肠菌群均符合《国家生活饮用水卫生标准》。②采集水塔水和学校食堂水管末梢水各1份，经检测，菌落总数分别为420 cfu/mL、480 cfu/mL，大肠菌群均大于1600 MPN/100 mL；采集水厂取水点1号沉井和2号沉井各1份，经检测，菌落总数分别为570 cfu/mL、510 cfu/mL，大肠菌群均为240 MPN/100 mL；采集出厂水2份，经检测菌落总数分别为830 cfu/mL、450 cfu/mL，大肠菌群均大于1600 MPN/100 mL。③采集二中污水排出口、医院污水排出口、下坝水厂沉井上游、下游水源水、下坝水厂污水排出口水样各一份，其中下坝水厂沉井下游水源水检出类志贺邻单胞菌。（2）环境卫生状况调查 校内共有厕所3座，垃圾池2个，其中一座厕所、垃圾池相距学生食堂不足5 m，池内垃圾高出池沿约0.3 m。食堂内每平方米约有苍蝇3～5只。现场采集桌子、椅子、寝室床、门把手、食堂师傅的手共8份物体表面做细菌培养，其中5份细菌总数严重超标。（3）防疫措施调查 经调查，该校后勤管理松散，防疫意识淡漠。在9月初，学校多人反映自来水有明显腥臭等异味，为此，学校曾取水样送县自来水公司检验，该公司电话报告学校水的色度、浑浊度及细菌菌落总数、大肠菌群指标均不符合饮用水卫生标准。但学校仍未采取措施，继续直接饮用该水厂供应的自来水，发生疫情后未及时报告，也未及时采取控制措施，患者粪便污染水、食物和环境等，导致本次腹泻病流行。

2.4.3 病原学检测 先后于9月13～25日采集学生粪便34份，2份B群福氏2a志贺氏痢疾杆菌，7份B群福氏1a志贺氏痢疾杆菌，2份D群宋内氏志贺氏痢疾杆菌，1份B群福氏痢疾杆菌；采集食堂师傅粪便23份，2份福氏1a志贺氏痢疾杆菌，1份检出致泻大肠埃希氏菌；采集该学校污水排出口、医院污水排出口、水厂沉井上游水和下游水各1份，在水厂沉井下游水中检出类志贺邻单胞菌；采集学校桌子、椅子、门把手等物体表面样品8份，细菌总数均严重超标。

2.4.4 相关情况调查 走访调查饮用水与学校供水一致的下坝村民38户124人，9月7～16日期间有疑似病例定义19人，调查饮用井水的下坝村民41户138人，9月7日至16日期间符合疑似病例定义的有2例。饮用下坝水厂水的村民罹患率明显高于饮用井水的村民[RR=（19/124）/（2/138）=10.56，χ2=17.05>6.63，P<0.01]。

3 讨论

3.1 防控措施及效果

一是坚持学校晨检夜查制度，积极筛查患者，以及时发现、隔离、治疗患者，管理传染源；二是加强饮用水和食堂卫生管理，开展环境卫生整治。停用下坝水厂水，改用符合卫生标准的自来水，学生餐具用84消毒剂浸泡消毒，存放地点增加防护设施。对室内外环境喷洒消毒剂和灭蝇药，化粪池用漂白粉喷洒后清运；三是对所有在校人员服用氟哌酸3 d，并利用培训班、广播、黑板报等形式宣讲肠道传染病预防知识，教育学生不喝生水，不相互借用餐具，饭前便后洗手等，以严把病从口入关。

通过采取上述措施，疫情迅速得到控制，至9月26日发生最后1例疫情终止，流行期29 d。

3.2 暴发的原因分析

本次疫情波及该校各类人群，住读生发病高于走读生，男生发病高于女生。食堂从业人员发病高于学生、教职员工及家属，学生高于教职员工及家属。根据其流行病学特征、实验室检测结果和患者的临床特点，综合分析认为：该起疫情为感染性腹泻和细菌性痢疾混合流行。导致暴发的原因是下坝水厂供应不符合卫生标准的饮用水和学校学生食堂从业人员感染细菌性痢疾和腹泻后未被及时发现并调离岗位，通过水源和食物交叉传播，并伴有密切接触传播和苍蝇携带传播。原因如下：下坝水厂的取水点设计不规范，河水可直接灌入沉井内，供应的水质未经消毒处理，大肠菌群和细菌总数严重超标，沉井下游水源水中检出类志贺邻单胞菌，说明水厂水和水厂沉井水有粪便严重污染，间接提示有肠道致病菌污染的可能性[3]。学生居住拥挤，男生喜喝生水[4～6]，且生性好动，增加了感染机会；学校传染病监管不规范，食堂从业人员在暴发前既有感染性腹泻和细菌性痢疾患者，但未被及时发现和调离岗位。学生食堂防蝇设施不全，且距厕所、垃圾池不足5米，苍蝇机械携带污染水、食物和物品，也是导致病原体扩散的原因之一[7]。

3.3 小结及建议

细菌性痢疾和感染性腹泻极易通过污染水体、食物引起学校等集体单位的暴发[8]，是常见的聚集性暴发的介水传染病。学校易感人群集中，学生卫生习惯差，极易发生感染性腹泻暴发[9]，特别是山区学校饮用水卫生设施不完备，学生居住条件简陋，食堂建设滞后，已成为影响学校安全的主要公共卫生问题。

鉴于本次疫情暴发的教训，今后，应加强学校饮食和饮用水卫生管理，广泛宣讲肠道传染病防治知识，教育学生喝开水，饭前便后洗手，养成良好的卫生习惯[4，10-13]。学校应建立传染病监管机制，落实晨检夜查、因病登记报告制度[14]。食品药品和卫生计生监督部门应加强学校预防性卫生监督，及时发现并处理安全隐患；教育行政部门应加强学校卫生管理，改善学校卫生设施[11]，保证各项预防性卫生措施落实；学校应提高饮食安全管理意识，保证对学生供应足量的开水，定期对食堂工作人员进行预防性健康体检，改善食堂的卫生设施。各有关部门要按照《中华人民共和国传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》和《生活饮用水水质卫生规范》的有关要求，建立和完善生活饮用水卫生管理长效工作机制，以提高生活饮用水卫生质量，预防介水传染病的发生，保障人民群众的身体健康[15-17]。

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（收稿日期：2015-03-02）

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