乳腺浸润性导管癌的MRI特征与腋窝淋巴结转移的相关性

李 磊 戴世鹏 张 田 贾 佳

1.河北承德医学院(河北 承德 067000)

2.河北沧州市人民医院(河北 沧州 061000)

目前乳腺癌为全球女性最常见的癌症，而中国乳腺癌的发病人数和死亡人数居世界首位[1]，其致死原因主要是远处器官转移和侵犯邻近组织，其中最主要的扩散方式是腋窝淋巴结转移[2]。腋窝淋巴结的转移是影响预后的最重要因素，因此准确识别腋窝淋巴结转移对乳腺癌患者的分期和制定诊疗计划十分重要。虽然临床上通常采用前哨淋巴结活检的方式来确定是否进行腋窝淋巴结清扫，并且前哨淋巴结活检对于腋窝淋巴结是否转移有较高的准确性和特异性，但是其仍然是一种侵入性的检查方法，会导致上肢淋巴水肿、感觉减退、肩关节活动受限，皮下积液等并发症[3]，因此在术前影像学无创评估腋窝淋巴结转移的情况对于乳腺癌患者意义重大。乳腺病灶及腋窝淋巴结在影像方面比较常见的评价方式包括乳腺钼靶、超声、MRI，其中钼靶对腋窝淋巴结的显示比较局限，一般采用头尾位或者内外侧斜位投照，有可能无法全部显示淋巴结，与此同时，斜位上对于病灶的显示有一定的角度，导致对病灶径线的测量不准确；
超声是目前公认评价腋窝淋巴结转移的状态的可靠方法，但是超声对淋巴结的评价主要是形态学上的，同时受操作者的限制，且其敏感度和特异性并不高[4]，且乳腺磁共振对于一些虽然有淋巴结转移但是淋巴结无明确形态学改变的难以评估。因此我们想要探究是否可以通过对乳腺癌原发灶的MRI表现判断腋窝淋巴结是否转移。

本研究采用最新的乳腺成像和报告系统，也就是第五版BI-RADS分级的一些相关词汇来描述病变，比如肿瘤的大小、形态、边缘、强化是否均匀、曲线类型，同时还加入了动态增强曲线的早期强化率、ADC值来描述病变的特征。同时结合患者的年龄进行评估。

1.1 研究对象收集本院2018年5月-2021年1月期间52名行乳腺磁共振检查，均经手术证实为浸润性导管癌并且进行腋窝淋巴结清扫的患者，其中有22名患者病理证实有腋窝淋巴结转移，30名证明无腋窝淋巴结转移。52名患者均为女性，年龄范围为33～72岁，平均年龄为：55.17岁。肿瘤大小范围为：1.1～6.4cm，平均大小为：3.07cm。如果患者为多灶或多中心病变，将较大病灶纳入研究。

排除标准：图像有运动伪影测量TIC曲线不准确；
ADC值因伪影干预测量不准确；
患者做磁共振检查之前做过侵入性的检查或者治疗。纳入标准：所有患者均在术前进行MRI平扫、动态增强及弥散加权成像检查；
患者均签署知情同意书；
患者无MRI检查禁忌症；
患者病灶均进行手术切除并且进行腋窝淋巴结清扫，术后标本送病理科检查。

1.2 仪器与方法使用Philips Ingenia 3.0T超导型磁共振扫描仪和乳腺专用线圈对患者行乳腺MRI扫描。患者取俯卧位，足先进，双乳自然悬垂并适当固定于线圈中。扫描顺序如下: 轴位T1WI(TR 649ms，TE 8ms，层厚3.5mm，层间距0mm，矩阵320×256)；
轴位脂肪抑制T2WI(TR 4451ms，TE 80ms，层厚3.5mm，层间距0mm，矩阵 320× 256)；
轴位DWI (TR 9142ms，TE 80ms，层厚3.5mm，层间距0mm，矩阵 128×153，b＝0、800s/mm2)；
T1脂肪抑制 DCE-MRI(TR5.3ms，TE2.6ms，层厚3mm，层间距-1.5mm，矩阵 280×339)，对比剂采用静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量 0.2mmol/kg,流速 2.0mL/ s 。

1.3 图像处理与分析图像的分析和处理由两位MRI诊断医师(一名两年诊断经验的医师和一名十年以上诊断经验的医师)以盲法对所有病例的图像进行处理和分析,在Philips工作站上进行处理，进行动态增强曲线及ADC值的测量，手动选择感兴趣区，选择感兴趣区时根据病变大小、形态进行调整，并且尽量避开病变内囊变、坏死的区域，如果有两个或者多个病灶将较大病灶纳入研究，病变的大小测量肿瘤的最大径。

1.4 统计学方法数据分析运用的是SPSS19.0版(美国IBM公司)统计学软件，获得的参数计量资料检验符合正态分布的采用独立样本t检验，不符合正态分布采用非参数秩和检验；
计数资料使用χ2检验，均为P<0.05有统计学意义。对于有统计学意义的参数画出受试者工作特征曲线(ROC)，计算最高约登指数，得出最佳临界值。

52名乳腺浸润性导管癌患者中有22名(42.3%)患者被病理证实有腋窝淋巴结转移，见图1，30名(57.7%)无腋窝淋巴结转移，见图2，通过统计学计算我们所获取的肿瘤一些MRI特征，结果见表1，结果显示肿瘤大小，病灶的形态，边缘，曲线类型的表现，经过统计学计算，只有肿瘤的大小(P<0.05)有统计学意义，其余均无统计学意义，表明伴腋窝淋巴结转移的浸润性导管癌患者的病灶较无腋窝淋巴结转移患者的病灶体积要大一些。表2显示早期强化率(P=0.02)、ADC(P=0.01)的p值均小于0.05，有统计学意义，并且从我们计算的均值和标准差中可以看出，伴有腋窝淋巴结转移的浸润性导管癌患者的早期强化率要高一些，而ADC值要低。然后我们将有统计学意义的变量(大小、早期强化率，ADC值)进行ROC曲线分析，见图3，计算约登指数，得到的肿瘤大小的临界值为2.35cm(敏感度为86.4%，特异度为60%)，早期强化率的临界值为181.1%(敏感度为68.2%，特异度为70%)，ADC值的临界值为0.933×10-3mm2/s(敏感度为66.7%，特异度为85.7%)。从各个指标来看，在这三个指标当中肿瘤的大小的敏感度最高，但是特异度一般，早期强化率及ADC值的敏感性均一般，但是特异度较高。

图3 早期强化率、ADC值、病灶大小对浸润性导管癌患者是否转移的价值的ROC曲线。

表1 伴和不伴腋窝淋巴结转移患者的MRI表现

表2 浸润性导管癌患者年龄、早期强化率、ADC值统计学数值

图1 病例1：患者女，58岁，右乳浸润性导管癌伴腋窝淋巴结转移。图1A：横轴位弥散加权成像，显示右乳高信号病灶；
图1B：横轴位表观弥散系数，测量ADC值为0.836×10-3mm2/s；
图1C：增强扫描第二期测量动态增强曲线，选取的感兴趣区；
图1D：在1c图像上选取的感兴趣区测得的动态增强曲线，为流出型。图2 病例2：患者女，64岁，左乳浸润性导管癌，无腋窝淋巴结转移。图2A：横轴位弥散加权成像显示病灶为高信号；
图2B：横轴位表观弥散系数测量病灶的ADC值为0.665×10-3mm2/s；
图2C：增强扫描第二期测量动态增强曲线，选取的感兴趣区；
图2D：在1c图像上选取的感兴趣区测得的动态增强曲线，为平台型。

乳腺浸润性导管癌是起源于导管，由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌的70%，肿瘤间质有致密的纤维组织增生，癌细胞在纤维间质内浸润生长，二者比例各不相同，其成分不同影像表现也不同。乳腺癌患者首先要考虑的是预后影响因素，据文献报道[5]，乳腺癌预后与患者年龄因素无明确相关性，而与肿瘤大小，淋巴结情况，临床分期，病理分化程度，激素受体状况相关。在日常工作中我们从乳腺MRI能获取的信息主要是双侧乳腺的情况，双侧腋窝淋巴结情况，以及邻近胸壁情况，如果患者、出现皮肤侵犯、腋窝淋巴结肿大、胸壁侵犯，则诊断相对比较明确，也说明分期高，患者预后较差，不过据文献报道，淋巴结转移第一站为前哨淋巴结，而前哨淋巴结的转移又分为：宏转移、微转移，孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)。宏转移的定义：淋巴结内存在一个以上大于2mm的肿瘤病灶。微转移的定义：肿瘤病灶最大径大于0.2mm，但小于等于2mm。而ITC的定义：单个细胞或最大径小于或等于0.2mm的小细胞簇[6]。对于这种比较微小的病灶在MRI上很难进行直接的诊断。

本研究显示较大的病灶更容易发生腋窝淋巴结转移。这可能是由于肿瘤的体积越大，其生长越活跃，活性程度则越高，其发生腋窝淋巴结转移的可能性越大。这与之前的研究结果相一致[4,7-9]。我们研究所得的肿瘤最长径的临界值是2.35cm，而薛梅等学者研究所得的肿瘤长径的临界值是1.95cm[4]，数值上有一些差异，这可能还需要统计更多的病例。

肿瘤的早期强化率越高，腋窝淋巴结的转移的可能性就越大。肿瘤的早期强化率反映肿瘤增强后第二期造影剂从血管内扩散到血管外细胞间隙的速度[9]。肿瘤的早期强化率与造影剂在血管内的分布模式相关，通过分析其早期强化率，可以推测肿瘤内部血管的分布方式及数量，这与关宁等学者的研究结果相一致[10]。这说明肿瘤恶性程度越高，其血供也越丰富，其结构异质性越大，越容易发生腋窝淋巴结转移。

本研究结果显示肿瘤的ADC值与腋窝淋巴结转移存在相关性，ADC值越低，其发生腋窝淋巴结转移的可能性越大。DWI是一种功能成像方式，测量的ADC数值代表病变弥散受限程度，该检查可以评估水和其它小分子的布朗运动。在肿瘤性病变当中，尤其是恶性病变中，肿瘤细胞增生活跃，细胞密度增加，导致细胞外间隙变窄，从而导致水分子弥散受限[11]，在MRI上表现为DWI高信号影，ADC呈低信号影，在乳腺的日常诊断工作中，ADC值被纳入到乳腺BI-RADS分级中[12]，说明ADC值对乳腺癌的诊断有相当重要的价值。本研究结果表明肿瘤的ADC值对预测腋窝淋巴结转移也有一定的价值，其敏感性一般，特异性较高，因此在诊断腋窝淋巴结是否有转移方面只能作为辅助诊断。之前有研究表明乳腺癌的表观弥散系数对前哨淋巴结转移有一定的预测性，但是其能否代替前哨淋巴结活检仍需继续研究[13]。Kim等学者发现原发病灶的ADC值与肿瘤分级有关系，并且低ADC值早期浸润性导管癌患者腋窝淋巴结转移概率要比高ADC值的风险要高6倍[14]，其原因尚不清楚，可能与肿瘤细胞的异型性程度相关，这仍需我们去进一步探究。

本研究还存在一定的不足：例如(1)本研究的样本量较小，并且病例的选择局限于一个机构，可能会出现一定的选择性偏移；
(2)ADC图像部分会受伪影影响，测得的数值可能会导致不准确。对于这些不足我们还需要进一步的研究。

综上所述，浸润性导管癌患者病灶大小、早期强化率、ADC值均与腋窝淋巴结转移相关，可以在一定程度上辅助评估腋窝淋巴结是否转移。

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