血管鞘内胃癌淋巴结清扫的意义与风险研究
胃癌在我国居肿瘤死亡第二位，根治性手术仍是其可能获得治愈的唯一方法，而淋巴结清扫是根治性手术的重点、难点和争议的焦点。虽然D2淋巴结清扫作为进展期胃癌的标准术式已被广泛接受，但对于术中血管鞘的处理目前仍存在较大争议。所谓胃癌血管鞘内淋巴结清扫是指在清扫动脉周围淋巴结时沿动脉外膜和血管鞘之间的薄层间隙为剥离界面，彻底切除血管鞘内外血管、淋巴、神经等组织，裸化血管使其脉络化和骨骼化，而鞘外清扫则保留血管鞘及其表面神经纤维，清除鞘外淋巴等组织。相关的提法还有脉络化和血管骨骼化淋巴结清扫术，但其定义和彼此间的界定尚不明确，为表述方便，本文将鞘内及血管骨骼化视为脉络化淋巴结清扫（VLND），而鞘外为非脉络化淋巴结清扫（NVLND）。部分学者倡导进行血管鞘解剖的VLND手术，认为VLND不但使得胃癌淋巴结清扫既彻底又便捷，能在不增加手术并发症的前提下降低局部复发率、提高胃癌患者生存率。但多数学者认为该术式仅增加了手术观赏性，并未提高根治效果，反而带来血管损伤的巨大风险，因此持反对态度并提倡血管鞘外清扫的VLND术式，到底孰是孰非，本文结合现有文献资料，就胃癌手术中行血管鞘内淋巴结清扫的意义与风险进行分析和展望。
1胃癌鞘内淋巴结清扫的意义
胃壁内各淋巴管网汇集成较大淋巴管后穿出胃壁，向胃大小弯汇聚，合成较大淋巴管，与胃的血管伴行，再汇入沿供应胃各区血管干分布的淋巴结群，而血管鞘是包缠这些动、静脉血管干并将其与周围分隔开的结缔组织。日本学者高桥孝首先报道了血管鞘的构成，证明了血管鞘膜层含有毛细血管、毛细淋巴管及神经组织等。随后，国内有学者采用免疫组化染色技术也进一步证实了这一观点[1]。因此，胃癌的淋巴和血管转移途径及直接浸润就可能侵袭血管鞘内的这些淋巴、血管和神经组织，尤其当胃癌发展至中后期，血管干周围有转移淋巴结肿大、融合，癌细胞浸透淋巴结包膜情况时，鞘内侵袭的风险增加，此时裸化血管干切除血管鞘的鞘内淋巴结清扫就可完整清除癌细胞可能侵袭的鞘内微小淋巴管、微小血管及神经和结缔组织等，从而提高根治性，降低局部复发率，改善胃癌患者的预后。全系膜切除术已成为结直肠癌的金标准手术，胃癌根治术也提倡网膜囊全切除。融合筋膜是结肠癌根治术中的正确平面。胃癌根治术中也一样。横结肠系膜由网膜囊后壁浆膜、第4层浆膜与横结肠系膜前叶形成的融合筋膜和横结肠系膜后叶构成，胃癌根治术时的正确剥离平面应该是横结肠的融合筋膜[2]。基于胃肠肿瘤外科的共同原则及系膜、网膜和筋膜的紧密关系，人们似乎还可以从研究血管鞘与筋膜的关系入手，诠释胃癌鞘内淋巴结清扫的意义。已知肾前筋膜和肾后筋膜分布在腹主动脉、下腔静脉、双侧肾脏及肾上腺的前后，在后腹壁外侧融合与腹横筋膜相延续。胚胎发育时期，腹腔动脉和肠系膜上动脉从腹主动脉发出后穿过筋膜，筋膜随之下移，包绕血管及分支，与血管隔着稀疏间隙，构成血管鞘，因此血管鞘实际为筋膜的延续。肿瘤细胞往往沿筋膜间隙扩散，但筋膜却是肿瘤浸润的屏障，即便肿瘤侵袭血管鞘，其与血管外膜的间隙仍是安全的，因此切除血管鞘的意义类似于完整系膜或筋膜切除。只是结直肠癌手术要求保留后筋膜，而就目前所知构成血管鞘的筋膜源于后腹膜的下筋膜，从这一点看，更加深入地血管鞘切除平面是否必要有待探讨。国内现有少量文献报道了胃癌鞘内淋巴结清扫的意义。彭建军等[3]采用免疫组化等方法对各期胃癌患者血管鞘标本进行染色处理，研究结果提示：血管鞘在胃癌转移过程中并非是天然屏障，在进展期胃癌标本中，鞘内出现了癌细胞，部分更晚期的肿瘤，在动脉鞘内还有癌细胞簇的存在。韩方海等[4]通过回顾性对比研究胃癌VLND与NVLND的手术时间、术中失血量、手术并发症及术后并发症等资料后发现，对于进展期胃癌，血管鞘内淋巴结清扫可提高患者术后生存率，而不增加手术时间和术后并发症，是安全的淋巴结清扫技术。陈镇武等[5]的类似研究显示，胃癌VLND手术组平均每例清扫淋巴结35.20枚，平均每例阳性淋巴结5.48枚，均显著高于NVLND手术组，因此认为血管鞘内解剖法可提高进展期胃癌的淋巴结清扫效率，且VLND组术后肿瘤复发率明显低于NVLND组，3年存活率显著高于后者。李国新[6]认为血管鞘间隙为定位和显露胃相关血管、完整清扫胃癌淋巴结创造了条件，是腹腔镜下胃癌根治术的重要技巧之一。总之，胃癌鞘内淋巴结清扫术既便捷又安全，不但可使手术解剖层次更加分明、术野清晰、手术便捷，也使胃癌根治更加彻底，有利于防止癌细胞残留、降低局部复发率，从而改善预后，对于血管鞘内转移阴性患者可以起到预防性清扫作用，对于转移者阳性患者可以达到治愈性根治的目的，是进展期胃癌手术应该遵循的原则之一[7]。但血管鞘毕竟是一层坚韧的结缔组织，如果非通过直接浸润方式侵袭而是由淋巴或血管途径转移，人们似乎有理由推测此时的胃癌已属全身性疾病，无论局部手术再彻底也难改善患者预后，目前仅有的国内极少量文献既非严格的前瞻性对照也非大宗病例研究，尚无证据显示该术式可增加胃癌淋巴结清扫的彻底性，提高胃癌患者的生存率。国外迄今尚无相关研究报道，相关指南或共识也均未推荐该术式，部分学者在没有充分循证医学证据的情况下，热衷进行胃癌鞘内淋巴结清扫，有博眼球的嫌疑，因此该术式的价值和意义尚存争议，还需广泛深入的多中心大规模临床试验。还应该指出的是：目前只发现血管鞘内有微小淋巴管而无淋巴结，因此鞘内淋巴结清扫与鞘外清扫相比，其目的只是降低癌细胞在鞘内残留的风险，并不在于增加淋巴结清扫的彻底性。换言之，鞘内淋巴结清扫关乎肿瘤根治性而与淋巴结清扫的彻底性无关，至多可以说沿此层面解剖更便于淋巴结的清扫，而这一点对绝大部分血管外科技术并不熟练的胃肠外科医师看来也是不认同的。所以，鞘内淋巴结清扫的提法从严格意义上来说还值得商榷，国内关于VLND手术组清扫淋巴结总数及转移阳性淋巴结数目均比NVLND手术组显著增加的研究结果也难以解释。
2胃癌鞘内淋巴结清扫的风险
虽然广义的血管鞘包括了动静脉，但目前所指的胃癌鞘内淋巴结清扫多数只针对动脉的血管鞘，只有清扫肠系膜上静脉周围淋巴结（No.14v）时涉及了静脉鞘。按现行的第3版日本胃癌治疗指南，D2淋巴结清扫主要涉及腹腔动脉干、胃左动脉、脾动脉、肝总动脉及肝固有动脉。打开并切除血管鞘，最直接的风险是可能损伤这些血管，导致术中或术后大出血，并间接引起所支配脏器的血供障碍，如肝、脾缺血等。骨骼化脾及肝总动脉，容易牺牲胰腺供血分支，有可能导致术后胰腺炎甚至是重症坏死性胰腺炎。虽然新版日本胃癌治疗指南D2淋巴结清扫范围中不再包括肠系膜上静脉周围淋巴结（No.14v），但对于幽门下淋巴结（No.6）可疑转移的远端胃癌尚不能否认No.14v清扫的效果，因此既往的D2及现行的D2+No.14v如果是在鞘内进行淋巴结清扫，则可能直接或间接损伤肠系膜上静脉，导致大出血或术后小肠及右半结肠静脉回流障碍。曾有报道腹膜后肿瘤侵及腹腔干、肠系膜上动脉，进行血管骨骼化手术，术后患者出现肠套叠，分析其原因，可能是在剥离血管鞘过程中损伤肠系膜上血管所发出的小肠动脉及周围神经，从而影响小肠血供及运动，导致肠功能紊乱而出现肠套叠[8]。同理推测静脉鞘内清扫No.14v亦可能导致术后肠麻痹等并发症。至于更早期进行No.16的扩大淋巴结清扫，一般不在腹注动脉和下腔静脉的血管鞘内进行，但已有报道可能损伤腹主动脉和下腔静脉之间的乳糜管，造成术后大量的乳糜腹水[9]。即便是标准的胃癌鞘内淋巴结清扫，因为创面大又多用电刀或超声刀而少用丝线结扎，术后淋巴漏的可能性也将增加。胃癌鞘内淋巴结清扫使得相关血管完全裸露，一旦术后出现消化道瘘，漏出的消化液及合并的感染因素可能腐蚀血管，将引起致命的腹腔或消化道大出血[10]。目前血管鞘内解剖多数使用电刀或超声刀等能量工具，而正在兴起的能量外科尚未对这些能量工具对血管可能造成的损伤进行深入研究。不少胃肠外科医师都曾在临床上遇到胃肠手术后患者临近出院时突发死亡的情况，但这些死亡病例绝大多数均未经尸体解剖，死因难以明确，因而也未见此类病例报道，但人们有理由推测，因术中损伤血管导致血管瘤及血管瘤破裂大出血至少是其中部分病例的死亡原因。尤其是高龄并有血管硬化的患者，血管的韧性降低，利用能量工具在血管鞘内解剖，如果操作不当或所用工具指标设置不当，更易导致血管损伤。已有国内医师报告，血管鞘内淋巴结清扫术后有5%的假性动脉瘤形成的可能。再者，腹主动脉周围神经节发出的神经纤维也沿着动脉分支分布并走向末梢，与后腹膜下筋膜沿血管分布部分一起构成血管鞘，因此鞘内淋巴清扫势必连植物神经纤维一并切除，因此带来的植物神经功能损害对患者术后脏器功能的影响目前尚未评估，但在当今功能外科时代，这显然是与潮流背离的一个隐患。因此，无论是胃癌或是结直肠癌，施行血管鞘内淋巴结清扫术，对大部分不具备良好血管外科技术的外科医师来说，如同在刀尖上行走，增加了手术难度及并发症发生率，有可能是得不偿失的。特别是对经常发生变异的胃癌手术相关血管，或者当肿瘤浸润血管鞘时，鞘内解剖将面临更大的风险。
3结论及展望
国外有日本学者在临床上施行胃癌鞘内淋巴结清扫，但未见报道。西方国家连D2鞘外清扫尚未达成共识，要求其对绝大部分肥胖的胃癌患者开展鞘内淋巴结清扫显然更加困难。而病例数多、患者体型偏瘦、手术技巧进步及大部分为中晚期胃癌可能是国内部分学者倡导胃癌鞘内淋巴结清扫的条件和理由。但这种血管鞘的剥离其实是难以做到完全血管裸化的，实际手术中最多见的是把诸如肝总动脉或脾动脉腹侧部分血管鞘切除，而这种违背整块切除肿瘤外科原则的部分血管鞘切除价值几何值得探讨。总之，胃癌鞘内淋巴结清扫的意义目前尚不明确，其风险也未深入评估，相关文献报道极少，且集中在国内，并为回顾性研究，远未构成指导临床实践指南的证据，还需要多中心、大宗病例的前瞻性研究。这种广泛深入的研究可以包括以下三部分内容。①加强基础研究，进一步明确血管鞘的胚胎学来源及组织结构，结合微转移检测技术，研究血管鞘内肿瘤微转移对患者预后的影响及术后辅助治疗的指导意义；②开展动物实验，评估鞘内淋巴结清扫的安全性，以不同能量指标使用能量工具对动物主干血管进行剥离解剖，然后取血管组织研究其显微镜下组织损害，并观察假性动脉瘤形成等远期效应；③组织多中心临床试验，分层比较不同分期胃癌患者鞘内与鞘外淋巴结清扫的手术时间、术中出血量、清扫总淋巴结及阳性淋巴结数目、术后近远期并发症发生率、植物神经功能、总生存期和3年无病生存期等指标，单独解剖血管鞘组织进行病理分析，研究其转移和微转移发生率。
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编辑/申磊