无瘤技术在腹腔镜进展期胃癌根治术的应用分析

摘要：目的 探讨腹腔镜进展期胃癌根治术中无瘤技术的临床应用。方法 将我院2010年1月～2013年12月收治的进展期胃癌患者80例纳入研究，随机分为腹腔镜组所有患者均行腹腔镜胃癌根治术，观察两组患者的术后疗效及随访结果，并对手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后排气时间、下床活动时间进行记录及统计学分析。结果 开腹组患者术后吻合口出血1例，吻合口瘘2例，十二指肠残端瘘1例；腹腔镜组患者均顺利完成手术及淋巴结清扫，无中转开腹，术后出现吻合口出血1例，吻合口瘘1例，两组患者经增强CT等检查未发现肿瘤复发、转移情况。与开腹组相比，腹腔镜组在手术时间、术中出血量及下床活动时间均优于开腹组（P<0.05），清扫淋巴结数目及术后排气时间无统计学差异（P>0.05）。结论 腹腔镜进展期胃癌根治术中应用无瘤技术可获得较好的近期效果。

关键词：无瘤技术；腹腔镜进展期；胃癌

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率在我国的恶性肿瘤中居首位[1-2]。胃癌患者中术后复发有33%～50%为腹膜转移，患者5年生存率低于20%[3]。医源性腹膜种植是胃癌术后腹膜转移的重要原因之一，可直接影响患者术后的生存期。腹腔镜胃癌根治术已有较长历史，Goh于2001年首次成功应用腹腔镜对进展期胃癌患者行胃癌根治术[4]。随着腔镜技术的发展、医师手术技术的进步，腹腔镜胃癌根治术在进展期胃癌的治疗中得到越来越广泛的应用[5]。尽管腹腔镜进展期胃癌根治术手术创伤小，出血少，可能对减少肿瘤播散具有很大的积极意义[6]。本研究对我院无瘤技术在腹腔镜进展期胃癌根治术中的应用进行回顾性研究，观察无瘤技术的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 将我院2010年1月～2013年12月收治的进展期胃癌患者80例纳入研究，随机分为开腹组及腹腔镜组各40例。开腹组患者行开腹胃癌根治术，腹腔镜组采用无瘤技术行腹腔镜胃癌根治术。其中男性48例，女性32例，年龄38～71岁，平均（56.2±14.4）岁。肿瘤直径1.2～7cm，平均3.8cm。术前TNM临床分期：Ⅱ期46例，ⅢA期28例，ⅢB期6例。术前常规行胃镜检查及病理活检明确为胃癌，腹部CT、B超及胸部X线检查除外远处转移。

1.2纳入标准及排除标准 ①胃癌诊断明确；②年龄<75岁，术前心肺功能评估可耐受手术；③进展期胃癌诊断明确；④术前CT及B超检查排除远处转移，胃癌尚未侵犯胰腺、结肠、小肠等。排除标准：术中证实肿瘤已广泛转移，胃癌侵犯周围组织脏器，肿瘤直径大于7cm，既往有腹腔手术史，难以行腹腔镜手术，患者或驾驶拒绝行腹腔镜手术。

1.3护理配合 我院手术室护士均经腔镜手术培训，定期性无瘤技术培训。手术医师与器械护士、巡回护士均为固定团队，术中严格遵守无瘤操作要求。术中无瘤技术对器械护士的要求：①术前将手术器械严格区分，分别在标本移除前和标本移除后使用；②术前将器械台分为有瘤区和无瘤区，各种器械分别放置；③术前准备无菌蒸馏水，术中将操作后的器械浸泡于无菌蒸馏水5min后方能重复使用，以杀死器械表面残留的肿瘤细胞；④手术切除的肿瘤、淋巴结及带血纱布避免用手直接接触，应用碗盘接递，污染的器械、敷料、手套等放入有瘤区或及时更换；⑤腹腔镜分离完毕后，术野重新消毒、铺单，取辅助切口行余下操作；⑥标本移除后，更换所有的手术器械、手套、缝针等与肿瘤接触过的物品，必要时更换手术衣。

1.4方法 首先由远及近探查盆腔、腹腔、小肠、结肠、肠系膜、肝脏等组织有无肿瘤转移及腹水情况，如有腹水先将腹水吸尽，观察肿瘤是否侵透浆膜层及肿瘤范围大小。如肿瘤已侵透浆膜层，于肿瘤表面喷洒生物蛋白胶防止肿瘤医源性种植转移。手术方式选择参照2002年版日本胃癌治疗规范[7]。

1.5无瘤技术手术步骤 ①于脐下缘建立人工气腹，采用可加温加湿的气腹机，CO2温度为37℃，气腹压力为10～12mmHg，由排气口低速排气；②Trocar带有螺纹，漏气者及时更换，常规缝线固定；③观察胃壁浆膜层受侵犯情况，如肿瘤已侵透浆膜层，则于肿瘤表面喷洒生物蛋白胶；④于胃管缓慢推注5-氟尿嘧啶，采用横扁带于十二指肠后方结扎肠管，防止肿瘤进入小肠；⑤应用Ligasure或超声刀靠近胃壁结扎胃网膜左右血管。先清扫引流区域淋巴结，再清扫临近器官旁淋巴结；⑥术中标本切除后，行快速冰冻切边病理学检查，如上下切缘阳性，及时更改手术方式；⑦开腹取标本时，采用切口保护器，避免挤压肿瘤出血，术中尽量保证肿瘤完整，对腹腔内散落小块组织及淋巴结采用标本袋封装；⑧手术结束后应用无菌生理盐水2000ml腹腔冲洗，吸净冲洗液后用43℃蒸馏水+5-氟尿嘧啶1.0g+氟尿嘧啶0.3g浸泡腹腔20min以杀灭腹腔内脱落肿瘤细胞；⑨关闭腹部切口前，用碘伏浸泡。拔出Trocar前用碘伏擦洗Trocar的腹腔段，解除气腹时，先排尽腹腔内CO2气体，再拔除Trocar。

1.6观察指标 观察两组患者的术后疗效及随访结果，并对手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后排气时间、下床活动时间进行记录及统计学分析。

1.7统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析；计量资料以χ2表示，组间比较采用t检验，P<0.05认为有统计学差异。

2 结果

2.1术中情况、术后并发症及术后随访结果开腹组患者术后吻合口出血1例，吻合口瘘2例，十二指肠残端瘘1例，无吻合口梗阻及吻合口狭窄等并发症。腹腔镜组患者均顺利完成手术及淋巴结清扫，无中转开腹，术后出现吻合口出血1例，吻合口瘘1例，均保守治疗痊愈，无十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、吻合口狭窄等并发症。术后所有患者均获随访，随访时间12～36个月，患者经增强CT等检查未发现肿瘤复发、转移情况。

2.2手术情况两组间手术情况比较如表1所示，腹腔镜组与开腹组比较在手术时间、术中出血量、下床活动时间有统计学差异（P<0.05）。

3 讨论

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年新发胃癌的病例约40万，居各类癌症死亡患者的第1位。有报道显示，腹膜转移是胃癌死亡的重要原因，可极大的影响胃癌患者预后及生存率[8]。目前，针对恶性肿瘤的治疗仍以外科治疗为主，术后辅助放化疗。由于我国尚未形成胃镜普查机制，早期胃癌占所有胃癌比例仍只有10%，大部分患者为进展期胃癌[9]。但有研究表明，手术不仅可抑制患者的免疫功能，还可使G期的肿瘤细胞进入到增殖期，发生肿瘤医源性肿瘤种植播散[10]。腹腔镜进展期胃癌根治术中Trocar孔及腹腔种植目前国内外尚无定论。所以，无瘤技术在腹腔镜下进展期胃癌根治术中的应用是影响手术治疗效果的关键之一。

无瘤技术是指在恶性肿瘤的切除过程中，为减少、防止肿瘤细胞的脱落、种植和播散所采取的的一系列预防和治疗措施。它的主要目的是防止肿瘤细胞沿血管、淋巴管发生扩散以及种植到其他组织器官中[11]。近年来，腹腔镜手术在进展期胃癌中也得到了越来越广泛的应用。部分进展期胃癌患者在D2根治术后短期内就出现了复发和转移，可能与手术医师探查和操作不当有关。因此无瘤技术在腹腔镜进展期胃癌根治术中的应用显得尤为重要[12]。目前，无瘤技术在恶性肿瘤的手术治疗中总原则如下：①肿瘤不可挤压性原则；②锐性解剖原则；③隔离肿瘤原则；④整体切除原则；⑤减少术中扩散机会原则；⑥减少肿瘤细胞污染原则。在腹腔镜进展期胃癌根治术中，无瘤技术需结合手术特点，采取不同于开腹手术的具体措施。

腹腔镜进展期胃癌手术过程中的无瘤技术主要包括：按照由远及近的顺序探查，避免术中对肿瘤组织的触摸及挤压，阻断流体血液循环，阻断并冲洗肠道，术后进行抗肿瘤药物的腹腔灌洗等[13]。目前腹腔镜胃癌手术多于CO2气腹条件下完成，而CO2气流可与进出口之间形成涡流，腹腔内气压或烟雾作用使气体在通过穿刺孔时携带的肿瘤细胞可种植于穿刺孔处。所以，术中严防漏气和术中套管的处理成为腹腔镜胃癌手术关键的无瘤技术。在本研究中，我们针对CO2气腹采取了相应的预防措施，包括使用带有螺纹的防脱套管，常规缝线固定，碘伏纱布擦洗置入套管的腹腔段，排净腹腔CO2气体后，再拔除套管，这些措施可有效的防止CO2所导致的肿瘤种植转移。另外，在腔镜下操作完成时，腹部切口通常较小，肿瘤组织多从较狭窄切口取出，与切口密切接触，可导致肿瘤细胞于切口上发生种植。在关闭腹部切口前，采用碘伏浸泡的方法也能够杀死可能沾染的肿瘤细胞。

腹腔镜进展期胃癌根治术目前国内外尚无询证医学证据及前瞻性随机对照研究，但一些回顾性研究显示腹腔镜进展期胃癌根治术可取得良好的近期效果[14]。我们认为在现有的腹腔镜技术条件下，腹腔镜进展期胃癌根治术须严格掌握手术适应症。

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