耐药结核病经济负担研究进展
王泊宁 李涛 陈伟
结核病是由结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染引起的一种慢性传染性疾病。耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时仍能生长。耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是指MTB对包括异烟肼、利福平在内的至少两种以上的一线抗结核药物同时耐药。抗结核药物几乎与耐药结核病相伴而生,随着时间推移和新药应用,病原体耐药性不断提高,导致了结核病的难以控制[1]。
世界卫生组织(WHO)发布的《2022年全球结核病报告》[2]指出,2021年全球新发结核病患者1060万例,发病率134/10万,中国新发结核病患者78万例,发病率55/10万;全球耐药结核病[包括MDR-TB与利福平耐药结核病(rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)新发病例45例,较2020年增长3.1%,发病率5.7/10万,估计19.1万人死于MDR/RR-TB,中国耐药结核病(包括MDR/RR-TB)新发患者3.3万例,较2020年下降8.3%,发病率2.3/10万;2021年全球用于中低收入国家的结核病诊断、治疗和预防服务的支出约为54亿美元,其中20亿美元用于耐药结核病的诊断和治疗(包括住院和门诊治疗);中国用于结核病诊断、治疗和预防服务的支出约为7.92亿美元。2014年一项系统综述显示,结核病诊断和治疗的经济负担很高,而且在同一环境下的个人之间和不同环境下的个人之间,经济负担差异很大,总费用占患者年收入的58%(5%～306%)[3];由于耐药结核病患者的治疗周期延长了3～4倍,预计这些费用将高于其他结核病患者。由此可见,耐药结核病的肆虐给患者、家庭和社会都带来了沉重的经济负担。笔者以耐药结核病的经济负担为切入点对经济负担进行综述。
一、疾病经济负担相关概念
疾病经济负担(economical burden of disease)[4]是指由于疾病、失能(残疾)和早死给患者、家庭和社会带来的经济损失,以及为了防治疾病而消耗的卫生经济资源,它针对人群由于疾病所引起的经济耗费或经济损失进行测算和分析,从而在经济层面上研究或比较不同疾病对人群健康的影响。
疾病经济负担包括用于量化住院、门诊和其他类型护理的直接疾病经济负担,因长期康复、暂时或终身残疾和死亡导致的生产力损失所造成的间接疾病经济负担,以及无形疾病经济负担[5]。
1.直接疾病经济负担：是指直接用于预防和治疗疾病的总费用,包括个人、家庭和社会用于疾病和伤害预防、诊治及康复过程中直接消耗的各种费用[6]。直接经济负担分为直接医疗经济负担和直接非医疗经济负担。直接医疗经济负担是指在医药保健部门购买卫生服务所消耗的经济资源,主要包括门诊费(如挂号费、检查费、处置费、急诊费等)、住院费(如手术费、治疗费)和药物费及其他防治疾病的费用。直接非医疗经济负担是指在非卫生保健部门所消耗的经济资源,或在治疗疾病过程中支持性活动的费用和疾病导致的财产损失,包括和疾病有关的营养费、交通费、住宿费、膳食费、陪护费和财产损失费等。对直接经济负担的计算可采用上下法或分布模型法进行计算[4]。
2.间接疾病经济负担：是指由于发病、伤残(失能)和过早死亡给患者本人和社会所带来的时间及劳动力损失而导致的经济负担[4],包括：(1)因疾病、伤残和过早死亡所损失的劳动时间;(2)由于疾病和伤残导致个人工作能力和效率降低而造成的损失;(3)患者的陪护人员损失的工作时间;(4)疾病和伤残对于患者本人及家属所造成的沉重的精神损失等。总体来说,间接经济负担=减少的工作时间×单位时间创造的价值[6]。对间接经济负担的计算可采用人力资本法、支付意愿法或伤残调整寿命年等指标综合进行计算。
3.无形经济负担：也叫无形损失,是指患者及亲人因疾病在心理上、精神上和生活上遭受的痛苦、忧虑,以及生活不便、悲哀、社会隔离等生活质量下降而产生的无形损失[6]。对于无形经济负担的测量较为主观且难以获取,因而它们通常不包括在疾病成本研究中。
4.灾难性卫生支出(catastrophic health expenditure)：是指在一定时期内,当家庭必须通过减少必要性生活开支以支付医疗费用时,通常事先选定一个界定标准,医疗卫生支出占家庭支付能力超出所界定的标准,这种支出可以被界定为灾难性的[7]。当一个家庭因为支付医疗卫生费用而导致家庭整体经济水平低于贫困线,则认为该家庭发生了因病致贫。目前,对灾难性卫生支出的定义全球尚未达成共识;2019年WHO将灾难性卫生支出定义为自付用于结核病治疗的费用占家庭年可支配收入(家庭非食品支出)的比例≥10%,某些研究将年总收入的20%或40%作为截断值[8]。WHO在制定的终结结核病流行策略中,针对减少灾难性卫生支出提出了关键目标：即到2035年受结核病影响而面临灾难性卫生支出的家庭数量减少到零。
二、耐药结核病经济负担研究现状
为落实终结结核病流行策略,掌握结核病经济负担现状,WHO建议结核病高负担国家定期进行结核病患者成本调查[9],因而耐药结核病经济负担研究领域较前几年更受关注。国内有关耐药结核病经济负担的研究较少,集中于耐药结核病患者发生灾难性卫生支出比例、经济负担调查及影响因素分析[10-13]。而国外的相关研究则更为丰富,其研究不仅限于国家耐药结核病总体经济负担,耐药结核病患者个人经济负担、灾难性卫生支出发生比例,还包括对耐药结核病患者失业率、受耐药结核病影响家庭的应对机制(如贷款、变卖家庭资产等)、患病前后贫困线以下比例、感知到的经济影响等进行阐述[8, 14-16]。
(一)国外研究现状
文献检索结果显示,耐药结核病经济负担主要以MDR-TB经济负担为主,多集中在中低收入国家[8, 14-15,17]。发达国家与发展中国家的耐药结核病经济负担呈现较大差异,对耐药结核病经济负担的研究以直接疾病经济负担和(或)间接疾病经济负担为主,有关无形经济负担的研究较少。
早期研究主要集中在对疾病的直接经济负担进行测算。2012年一项系统综述发现,在秘鲁、菲律宾,每例MDR-TB患者的治疗费用分别为2423美元、3613美元,治疗费用包括药品费用、住院费用、门诊费用、实验室和其他诊断或监测检查费用、管理和督导费用及其他费用(如药品不良反应的治疗处理、接触者追踪、营养支持、技术援助和培训等),不包含间接费用[18]。随着时间推移,大多数研究以医院为基础,采取整群抽样或便利抽样方法,计算抽样人群产生总费用的平均值或中位数,并与人均收入或家庭收入进行比较。厄瓜多尔一项研究显示,治疗1例MDR-TB患者的平均费用为6880美元,相当于厄瓜多尔人均年收入的223%[17]。van den Hof等[19]的研究表明,MDR-TB患者产生费用的中位数在埃塞俄比亚、印度尼西亚、哈萨克斯坦分别为1838美元、2342美元、3125美元,分别相当于诊断前24.9个月、11.4个月、9.3个月的家庭收入。印度一项研究发现,耐多药肺结核患者的平均治疗费用为5723美元,广泛耐药肺结核患者的平均治疗费用为8401美元,占家庭年收入的比例高达180.34%[20]。
部分研究在计算耐药结核病经济负担的基础上采用灾难性卫生支出这一指标,以评估疾病经济负担的严重程度。在加纳,MDR-TB患者的支出中位数为659.0美元,若将超过家庭年收入的20%作为发生灾难性卫生支出的判定标准,则72.7%的MDR-TB患者产生灾难性费用;若将阈值调整为40%,则这一比例仍高达42.3%[21]。Nhung等[22]发现,越南受MDR-TB影响的家庭平均支出4302美元,98%的MDR-TB患者家庭的疾病相关支出占其家庭年收入的20%,89%的MDR-TB患者家庭的疾病相关支出占其家庭年收入的40%。津巴布韦的一项研究显示,MDR-TB每次发作造成总费用的中位数为3569.2(1692,5859)美元,将超过家庭年收入的20%视作发生灾难性卫生支出的判定标准,MDR-TB患者发生灾难性卫生支出的比例则高达90%[23]。
近几年,一些研究使用耐药结核病对患者失业率、患者和家庭整体收入的影响,针对耐药结核病采取的应对机制等指标评价疾病经济负担的严重程度。2018年埃塞俄比亚的一项研究显示,每例MDR-TB患者的诊断和治疗总费用为1378美元,其中74%的患者失去了工作,66%的患者经历了家庭收入损失,为了支付高额费用,45%的患者选择出售或出租某种类型的财产,41%的人选择贷款[24]。加纳一项研究表明,47%的患者无法仅靠现有收入支付结核病治疗费用,不得不依靠储蓄、借款或出售资产(统称为应对策略)支付结核病相关护理费用[21]。Florentino等[15]发现,菲律宾耐药结核病患者的平均总费用高达2919.5美元,是普通结核病患者费用的5倍多,其中44.4%的耐药结核病患者动用储蓄、贷款或变卖家庭资产来应对耐药结核病治疗带来的经济方面影响,在治疗期间,生活在贫困线以下(每天生活费低于1.9美元)的家庭比例从65.9%(诊断前)增加到88.1%(访谈时),失业率从45.3%上升到80.0%,几乎翻了一番,超过2/3(71.5%)的家庭报告说,耐药结核病对其家庭产生了中度、严重或非常严重的经济影响。
此外,耐药结核病经济负担在发达国家与发展中国家间存在显著差异;无论是直接疾病经济负担还是间接疾病经济负担,发达国家均高于发展中国家。西班牙一项研究调查了耐药结核病患者的直接费用,包括治疗期间的实验室检查费用、药品费用、住院费用和门诊费用,其中MDR-TB患者的直接费用为60 306欧元,XDR-TB患者的直接费用为98 996 欧元[25]。欧盟一项研究表示欧盟18个国家(均为发达国家)每例MDR-TB患者的平均总费用为57 213欧元,XDR-TB患者为170 774欧元[26]。Feuth等[27]研究发现,根据WHO 2019年指南推荐的治疗方案进行治疗,爱沙尼亚使用常规方案治疗的MDR-TB患者平均总费用为21 631欧元,使用替代方案治疗的平均总费用为21 380欧元;芬兰MDR-TB患者使用常规治疗方案平均花费196 213欧元,使用替代方案平均花费146 018欧元。韩国的一项研究表明,2014年至2017年,MDR-TB人群的经济负担分别为4.1344亿美元、3.825亿美元、3.7646亿美元和4.0814亿美元[28]。这些国家或地区耐药结核病患者的费用远超过发展中国家或地区的费用。
(二)国内研究现状
目前国内关于耐药结核病经济负担的研究文献较少,主要是关于MDR-TB患者经济负担的研究,也有少量关于RR-TB患者经济负担的研究。朱磷扬等[11]在连云港市开展的一项关于RR-TB患者经济负担的研究发现：在直接医疗费用中,门诊费用中位数为2000元,自付费用1500元;住院费用中位数为6900元,自付费用1500元;直接非医疗费用中,交通费、食宿费中位数分别为400、450元;间接费用中位数为500元。广东省一项研究发现,MDR-TB患者的平均总经济负担为5.96万元,其中平均直接经济负担3.70万元,平均间接经济负担2.26万元[29]。张加胜[30]对来自内蒙古、河南、江苏的38例MDR-TB患者的医疗支付费用情况进行调查分析,总费用中位数为7720元(300～60 000元)。热孜亚木[31]以新疆某专科医院作为研究现场进行疾病经济负担分析,2013年至2017年住院耐药肺结核患者人均住院费用为14 428.30元,其中MRD-TB患者人均住院费用(19 949.55元)最高。闫赟[32]选择5座城市中的结核病专科医院作为研究现场,发现MDR-TB患者抗结核治疗的总费用为22 500元。
部分研究在计算耐药结核病经济负担的基础上采用灾难性卫生支出这一指标,以评估疾病经济负担的严重程度。宁波市调查利福平耐药肺结核患者家庭灾难性医疗支出发现：将患者自付费占家庭非食品支出的40%及以上作为发生了灾难性卫生支出的标准,则灾难性卫生支出的发生比例高达71.8%[10]。王倩等[12]通过山东省15家市级医院信息系统获取MDR-TB患者相关信息发现：整个疗程、住院、门诊的人均医疗费用分别为48 479、31 177、28 187元,其中药品费用分别占61.6%、76.1%、79.4%;将用于结核病治疗的自付费用占家庭非食品支出的比例超过10%作为灾难性卫生支出的判定标准,完成疗程的患者中发生灾难性卫生支出的比例为51.4%。广东省一项研究表明,57.3%的MDR-TB患者因治疗疾病而失业,平均每例患者的失业时间为11.06个月,将灾难性卫生支出标准定义为一个家庭支付的医疗卫生费用占家庭消费支出的比例超过40%,则70.15%的调查对象发生了灾难性卫生支出[29]。尽管各研究中对灾难性卫生支出的判定标准不同,但调查结果均显示了耐药结核病经济负担的严重状况。
三、耐药结核病经济负担的影响因素
探讨耐药结核病经济负担的构成和主要费用来源,分析造成疾病经济负担的因素,从而在有限医疗资源条件下,合理配置并充分利用现有资源,减轻耐药结核病患者、家庭和社会的疾病经济负担,推动终结结核病流行策略的实现。
1.国外研究情况：对国外研究中耐药结核病患者经济负担构成分析发现：在MDR-TB患者确诊之前,直接医疗费用通常是总费用构成的主要部分[23, 33];而在确诊之后,直接非医疗费用和间接费用通常在总费用中占比较高,多项研究证实营养补充剂在直接非医疗费用占有较大比例[17, 21-23, 33-34],是MDR-TB患者治疗期间费用的主要驱动因素;然而一项系统综述表明,尽管营养补充剂可能会增加患者的体质量,但它们不一定是影响结核病治疗结局的主要因素[35]。也有少数研究认为药品费用或住院费用在MDR-TB患者总费用中占比最大[8,15,22,28]。
2.国内研究情况：国内大多数研究则表明直接医疗费用,尤其是药品费用是影响耐药结核病患者经济负担的重要因素,其次为间接费用。新疆维吾尔自治区一项研究发现,2013—2017年耐药结核病患者住院费用上升,该住院费用的构成变动结果表明,西药费用的占比最高,且一直呈上升趋势[31]。贵州省一项研究发现,MDR-TB患者的经济负担中,直接医疗费用占72%,直接非医疗费用占5%,间接费用(收入损失)占23%,药品成本是直接医疗成本的一个重要驱动因素[36]。在山东省,MDR-TB患者整个疗程的人均总医疗费用为48 479元,其中药品费用占61.6%(29 897元),总药品费用主要包括抗结核药品费用(78.0%),其次为保肝药费用(10.5%)[12],这与我国二线抗结核药物价格昂贵存在密切关系。2019年一项研究指出,按照中国2012版指南推荐治疗方案(108种)及中国药品市场价格,推算耐药结核病治疗总疗程药品费用为每例1.95～12.70万元,总疗程药品自付费用为每例5322～78 482元,其中,部分治疗方案下,仅药品费用就发生灾难性卫生支出;按照2018版WHO指南推荐的治疗方案(4种)及中国大陆药品市场价格(约为WHO集中采购价格体系费用的10倍),耐药结核病全疗程药品的自付费用为每例74.5～77.0万元,且所有治疗方案的药品费用均会导致灾难性卫生支出[37]。
医疗保险补偿是降低患者医疗费用,减轻其疾病经济负担的重要途径。耐药肺结核患者医疗保险付费类型是耐药肺结核患者住院费用的重要影响因素[31]。然而国内多项研究结果显示,享受医疗保险补偿的耐药结核病患者经济负担有所下降,但仍处于较高的水平[38-39]。分析原因,首先治疗耐药结核病所需的二线抗结核药物(环丝氨酸、利奈唑胺、氯法齐明)作为乙类药物纳入医疗保险,报销比例较低[40];其次,目前耐药结核病采用以门诊治疗为主的方式,而基本医疗保险主要是针对住院费用的报销,对门诊报销的支持力度相对较低。
四、小结
从全球看,国内外不同疫情和防治模式下,耐药结核病经济负担呈现较大差异;但无论是国内研究还是国外研究,研究结果均反映了同一趋势,即耐药结核病给患者、家庭、社会造成了沉重的经济负担,严重妨碍了终结结核病流行策略目标的实现。
目前耐药结核病以MDR-TB为主,关于耐药结核病经济负担的研究也主要集中于MDR-TB。国内研究评价疾病经济负担仅局限于支出增多或劳动时间减少,而国外研究在此基础上更关注病人的失业率及家庭资产抵押情况,分析更为全面。针对MDR-TB患者医疗保险报销比例较低这一问题,医保部门应根据MDR-TB患者以门诊治疗为主的特点,制定特殊的医保补偿政策,提高门诊治疗的报销比例和报销限额,以切实降低MDR-TB患者的经济负担,推动耐药结核病防治工作的顺利进行。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献王泊宁：文献检索和文章撰写;陈伟：文章修改和专业指导;李涛：专业指导
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