复发性流产规范性诊治要点分析

计划并签署知情同意书。患者年龄24～ 29岁，平均（27.5±2.3）岁。

方法：详细询问患者的病史，了解患者的生活习惯、工作环境等，对患者行一般检查、妇科检查、B超等后完善以下特殊检查项目：①夫妻双方及流产胚胎的染色体检查、丈夫精液检查；②检查患者内分泌因素、性激素（增殖早期、排卵期、黄体中期）、甲状腺功能、胰岛功能等；③对患者免疫相关抗体进行检查：抗心磷脂抗体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、封闭抗体；④感染因素的检查，如巨细胞病毒、疱疹病毒、弓形虫感染等；生殖道感染如淋球菌、衣原体等；⑤凝血机制检查：血小板凝集实验、D一二聚体、易栓因子等。如果上述检查均未发现异常，则为原因不明的复发性流产。

结果

对本组病例的病因学诊断中，有染色体异常者9例，内分泌疾病所致12例，免疫因素16例，18例为子宫解剖异常，感染因素6例，5例为环境因素所致，剩余44例患者病因不明。对病因明确的66例患者进行相应的规范性治疗，治愈45例，治愈率达68.2%。不明病因的44患者给予淋巴细胞主动免疫治疗，治愈25例，治愈率达5 6.8%，见表1。

讨论

复发性流产的发病原因十分复杂，涉及多种学科，具有多样性，其中较为明确的病因为遗传、免疫和解剖因素。而感染、内分泌和环境因素被认为是复发性流产的潜在致病因素。虽然近年来对于复发性流产的筛查力度不断加大，且对病例进行了细致而综合的分析，但仍然有近半数的复发性流产病因无法确定。故而在筛查中，将染色体、免疫和解剖作为重点的筛查项目，根据病因来制定有效的治疗方案以达到改善预后的目的，实现规范性诊疗个体化精准治疗，详细如下。

解剖因素：子宫解剖异常常见的有子宫肌瘤、子宫纵隔和官腔粘連、宫颈机能不全。对于子宫肌瘤大小在4 cm以上者应进行肌瘤剔除术，对于黏膜下的肌瘤则需手术处理[3]；子宫畸形中最常见的是纵隔子宫，若纵隔> 1.5 cm，可行官腔镜下的纵隔切除术，术后以药物建立人工周期；对于官腔粘连者可在官腔镜下分离粘连，并于术后宫内放置节育器，建立人工周期。宫颈机能不全者于妊娠期使用宫颈环扎术治疗。

遗传因素：在早期流产胚胎中有50%～ 70%存在染色体异常，所以说胚胎的染色体异常是造成复发性流产的重要因素。由于孕妇妊娠早期在出现流产症状的时候胚胎就已经失去了生物学活性，所以对于胚胎的染色体筛查较为困难。对于这类患者可进行孕前男女双方的遗传学筛查[4]。研究表明，在复发性流产夫妻中，有3%～ 8%存在染色体的异常，常见的为平衡易位和罗氏易位，同源罗氏几乎均为致死性胚胎，不建议生育；其次为Y染色体，均与复发性流产的发生密切相关[5]。

免疫因素：抗心磷脂抗体（ACA）、抗子宫内膜抗体和抗精子抗体（AsAb）与复发性流产的发生关系密切。临床对于ACA阳性者，可采用阿司匹林和泼尼松联合应用，若抗体转为阴性，则一直用到妊娠晚期；对于抗子宫内膜抗体阳性者，给予泼尼松治疗直到转阴；AsAb阳性者，嘱患者使用3～6个月的避孕套后再受孕，抑制新的AsAb产生，使母体原有抗体的水平下降[6]。

内分泌和感染因素：对于患有糖尿病、甲状腺疾病、黄体功能不全等内分泌系统疾病及某些感染性疾病的患者更易引起复发性流产。所以对于并发内分泌系统疾病的患者，受孕前要积极治疗原发病，使各临床检查指标都控制在正常范围内，然后在医生的指导下受孕。具体方法为：在怀孕前监测排卵情况，并在排卵后监测激素水平给予黄体酮进行黄体支持治疗直到孕期超过原来流产孕周或怀孕12周以上。而对于感染的患者，应及时给予针对性抗感染治疗，对于异常情况及时发现并处理。

原因不明的复发性流产：对于此类情况，可采取免疫疗法，即主动免疫治疗：将患者丈夫或第三方外周淋巴细胞，皮下注射到患者体内，通过患者自身免疫反应，主动产生抗体（封闭抗体）从而达到抑制母体免疫系统对胚胎的损伤及促进母体对胚胎的免疫保护的目的。被动免疫治疗：输入免疫球蛋白（静脉丙种球蛋白），从而达到治疗复发性自然流产的目的。

综上，复发性流产自然流产数为15%，占妊娠总数的5%，其中50%左右原因不明是一组急待解决的最常见的病理妊娠，应进行积极的病因学诊断，并以此制定有效的治疗计划，是优生优育工作的重点。实行规范性诊治，诊断方法及治疗方案应个体化，多因素协同、长时间治疗降调节方可有效改善患者的妊娠结局，提高生活质量。

参考文献

[1]李继俊.临床妇科内分泌学与不孕[M].济南：山东科学技术出版社，2006：837.

[2]呈勤如，陈桂兰，何惠玲，等.106例反复自然流产患者封闭抗体的检测及临床应用[J].中国优生与遗传杂志，2008，16（12）：74-75.

[3]司马玲，蔡霞.反复流产免疫因素的研究进展[J]中国优生与遗传杂志，2011，19（6）：7-10.

[4] Toth B，Jeschke U，Rogenhofer N，et al.Recur-rent rniscamage：eurrent concepts in diagno-sis and treatment[J]J Reprod Immun01，2010，85（1）：25-32.

[5]夏家辉.医学遗传学：供研究生用[M].北京：人民卫生出版社，2004：1-20.

[6]刘长明，丛林.淋巴细胞主动免疫治疗对原因不明性复发性流产患者Treg及Thl 7细胞因子的影响[J].生殖医学杂志，2012，21（1）：12-16.

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