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一例重症恶性疟(脑型)诊治报告

| 来源:网友投稿

【关键词】疟疾;疟原虫感染;寄生虫病

【中图分类号】R53 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.25..01

疟疾(malaria)是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病,主要由雌性按蚊叮咬传播,临床上以反复发作的间歇性寒战、高热、继之出大汗后缓解为特点。恶性疟发热常不规则,病情较重,并可引起脑型疟等凶险发作。本文就本院收治一例重症恶性疟(脑型疟)诊治进行分析报告[1]。

1 病例资料

患者张毅,男,35岁,因“发热伴腹泻5天,意识模糊1天”于2018年03月20日入院,患者2017年9月~2018年3月前往“安哥拉”工作,3月14日回国,回国第二天出现发热,体温最高39℃,伴有肢酸乏力,同时出现恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,伴有腹泻,为水样便,自行对症处理后未见明显好转,遂至外院就诊,予以抗感染、止泻、护胃等对症治疗,3月19日患者出现意识模糊,伴有胡言乱语,不能正确回答问题,随地大小便,急诊监护示BP:67/47 mmHg,给予补液扩容以及多巴胺升压等治疗,3月20日查生化全套:钠122.6 mmol/L,未结合胆红素19.25 umol/L,谷草转氨酶369 U/L,钾3.45 mmol/L,尿素,17.6 mmol/L,白蛋白17.5 g/L,氯90.8 mmol/L,肌酐129 umol/L,钙1.46 mmol/L,总胆红素85.78 umol/L,乳酸脱氢酶1714 U/L,CT示脑组织肿胀,脾大。考虑“发热待查:疟疾?黄热病?登革热?感染性休克,多脏器功能损害”转至我院收住ICU。患者既往在非洲有2次疟疾病史,已治愈,工友中有“登革热”病史,有甲亢病史十余年,目前已停药半年。入院查体:T:38.7℃、P:110次/分、R:25次/分、BP:75/30 mmhg、SPO2:98%意识模糊,烦躁不安,呼之能应,能够回答简单问题,查体不合作,全身皮肤及黏膜无皮疹及出血点。巩膜轻度黄染,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脏肋下未及,脾脏肋下可及,四肢肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。患者入院后完善血涂片找到恶性疟原虫,血常规+高敏感CRP+PCT+异形淋巴细胞:白细胞,7.0*10^9/L,血红蛋白,99 g/L,血小板,17*10^9/L,中性粒细胞比率,80.2%,异型淋巴细胞,找到,高敏感C-反应蛋白,194.2 mg/L,降钙素原,>100 ng/mL;心脏标志物四项:N-端脑利钠肽前体,818.70 pg/mL,心肌肌钙蛋白I,0.02 ng/mL;凝血功能检测(住院):部分凝血活酶时间,40.5秒,凝血酶原时间,22.9秒,活动度,38.0%;血气分析:pH 7.418,PCO2 28.1 mmHg,PO2 126.8 mmHg,Lac 6.3 mmol/L,SO2 99.2%,BE -5.62 mmol/L。入院诊断:(1)恶性疟(脑型)重症疟疾,(2)多脏器功能损害,(3)感染性休克,(4)电解质紊乱。主要针对原发病及保护各脏器功能进行治疗,3-21开始予青蒿琥酯120 mg qd,疗程7天;3-21下午开始行床边CRRT治疗,用CVVHDF,共5天;给予甘露醇125 mL q8h脱水降颅压;补充维生素K1,输新鲜冰冻血浆以及护肝降酶退黄等治疗;针对贫血及血小板降低,予输MAP及血小板等对症支持治疗;予头孢噻肟钠舒巴坦联合莫西沙星抗感染,根据CVP情况调整出入量,严格液体管理,保證循环稳定;患者经过治疗后,3-26开始意识转清,血小板逐渐升高,3-24开始多次复查血涂片未见疟原虫,各项脏器功能恢复,生命体征平稳,于4-4患者治愈出院。

2 讨 论

恶性疟流行于热带,该患者系非洲安哥拉返回国内,人对疟疾普遍易感,感染后虽可获得一定程度的免疫力,但不持久。同时疟疾病人的临床表现严重程度与感染疟原虫的种类密切相关,恶性疟原虫能侵犯任何年龄的红细胞,可使20%以上的外周血红细胞受感染,该患者入院后查血涂片受侵犯红细胞>60%。因此,临床表现严重,同时恶性疟原虫红细胞内繁殖时,受感染细胞肿大变形,胞膜出现液化,彼此较易黏附成团,附于血管内皮细胞上,引起微血管腔变窄或堵塞,导致肝、脑、肾、心脏等重要脏器的功能障碍[2]。

重症疟疾中脑型患者病情进展快,可表现为体温骤升,一般在39℃℃左右,甚至可达42℃,多为稽留热。且常伴有剧烈头痛,颈部酸痛和全身不适,还可有恶心、呕吐等症状,此型患者早期可有烦躁或意识淡漠,并很快转入昏迷[3]。本例治疗成功的关键,考虑主要有:(1)早期确诊并应用有效的抗疟疾治疗,杀灭疟原虫,控制原发病;(2)积极有效保护各个脏器的功能,针对意识障碍,给予脱水、营养脑细胞治疗,针对凝血功能异常,给予输新鲜冰冻血浆,针对感染性休克,并给予积极液体复苏,依据CVP指导补液量,尽快明确感染源,同时应用抗菌药物治疗继发感染并加强对症、支持治疗,维持水电解质酸碱平衡,改善患者一般情况。

参考文献

[1]杨绍基主编.传染病学第7版北京:人民卫生出版社.2008年.267.

[2]杨绍基主编.传染病学第7版北京:人民卫生出版社.2008年.269-270.(5):317-318.

本文编辑:赵小龙


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