膀胱穿刺造瘘术3例少见并发症报告分析
摘要：外科医生普遍认为膀胱穿刺造瘘术是泌尿外科常规小手术，甚至在床边局麻下即可操作完成。但和传统开放切开置管造瘘不同，不能直视下分清辨别各层次结构，所以存在穿刺失败甚至误伤相关脏器的可能性。通过本文报告分析，充分重视术中细节过程可有效避免相关并发症的发生。
关键词：穿刺；膀胱造瘘；并发症
膀胱穿刺造瘘术系以膀胱穿刺套管针做耻骨上膀胱穿刺后插入导尿管引流尿液的方法，是泌尿外科基本手术方式。因为其微创易行的特点逐渐取代了传统开放造瘘手术。
术者往往非常注重腹腔损伤等严重并发症发生的预防，而忽视前列腺损伤以及术后早期导管球囊破裂脱出等并发症发生的预防，然而一旦发生则直接影响手术效果。我科2009～2014年因各种病因作膀胱穿刺造瘘术86例，出现早期并发症3例，现报告分析如下。
1临床资料
例1，患者男性，75岁。因良性前列腺增生并急性尿潴留1d急诊入院，查体下腹部隆起，膀胱底脐下两横指，彩超示前列腺6.3 cm×5.4 cm×4.7 cm，中叶突入膀胱腔内。急诊导尿失败后改局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术中经套管置入F16双腔气囊导尿管，开始引流淡黄较清亮尿液，随后即有淡红色尿液流出，经观察颜色逐渐加深，尿管间断堵塞，经冲洗后情况无明显改善，考虑膀胱活动出血即在连硬外麻醉下行膀胱镜检查，术中见膀胱有大量血块，前列腺中叶增生明显，突入膀胱。突入部分腺体表面有一裂口，出血明显。因患者一般情况尚可，故再置入前列腺等离子电切镜行前列腺电切术，术中顺利，术后恢复自主排尿，痊愈出院。
例2，患者男性，28岁。因车祸损伤颈椎至高位截瘫排尿困难间断导尿3个月转入我科。转科诊断：神经源性膀胱，充溢性尿失禁。经术前准备后，行膀胱穿刺造瘘术，术中穿刺成功后，插入导尿管约15 cm时开始球囊注水约15 ml。尿管连接尿袋后倾少量红色血性液体流出，马上冲洗导尿管时有淡红色液体从尿道口流出。急诊床边彩超示：导尿管球囊位于前列腺窝内。考虑导尿管插入过深，球囊损伤前列腺尿道出血。在彩超引导下，抽出球囊内液体，适当外拉尿管后重新注水固定尿管。因前列腺损伤出血，所以再经尿道插尿管一根。和膀胱造瘘管作对冲冲洗引流。术后抗炎止血治疗后，出血停止，造瘘管引流通畅。
例3，患者男性，76岁。因排尿困难进行性加重伴腰骶部疼痛5个月入院。前列腺指诊：腺体增大，中央沟消失，外周带可扪及坚硬结节，前列腺特异抗原（PSA）156 ng/L。CT前列腺扫描，核素骨扫描检查后诊断：前列腺癌四期，第二腰椎骨转移。失去根治手术机会，因肿瘤已侵犯膀胱颈造成膀胱颈梗阻，故决定行双侧睾丸切除去势术+膀胱穿刺造瘘术。术中顺利，造瘘管为F16双腔气囊导尿管，气囊内注水约20 ml。术后第2d患者自行下床如厕排便后不久诉下腹胀痛，尿袋内无尿液流出，检查尿管固定缝线无松动断裂。经调整尿管仍无尿液流出，考虑尿管已脱离膀胱至腹壁。因为腹壁窦道尚未形成，再行插入困难，故重新局麻下开放手术找出原膀胱裂口直视下置入新尿管。术中见原尿管气囊破裂，因膀胱收缩尿管头部已脱出膀胱壁层。术后尿管一直引流通畅，患者恢复良好。
2讨论
耻骨上膀胱穿刺造瘘术是治疗下尿路梗阻、神经性膀胱和缓解尿道损伤导致的尿潴留等疾病的一种方法，也是配合经尿道前列腺切除术的一个部分。但如果不注重细节膀胱穿刺造瘘术仍可出现较多的并发症：①穿刺误入腹腔；②出血及血肿；③尿外渗；④造瘘管脱落；⑤膀胱刺激症状；⑥切口感染；⑦置管失败。
随着老龄化社会的来临，前列腺增生及前列腺肿瘤患者越来越多，膀胱穿刺造瘘一定要注意避免前列腺的损伤尤其是中叶的损伤。因前列腺血供丰富，出血不易自止，往往需要再次手术。穿刺时不易过深，有条件时在B超指示下操作可有效避免损伤。
术中置入造瘘管时不宜插入过深，因为过深可能插入前列腺尿道部甚至尿道膜部，这时如果注水球囊则必然撕裂尿道引起出血。所以置入前把尿管和穿刺鞘作好比对，以尿管头端超出穿刺鞘头端约3～4 cm未宜。可有效避免造瘘管头端误入尿道造成损伤。
术后早期尽管造瘘管外固定良好，如果气囊破裂失去内固定作用，因膀胱收缩尿管仍会被动脱落。因早期腹壁窦道尚未形成，一旦脱落往往需要再次手术置管。所以术中一定要仔细检查气囊，注水要适量。乳胶导尿管一定不要使用石蜡油润滑，因为使用石蜡油润滑，大量残留的亲油性润滑剂致使乳胶导尿管气囊变质破裂脱出。所以使用乳胶导尿管时除严格掌握球囊注水量外，还应注意应用正确的润滑剂，石蜡油对乳胶尿管腐蚀作用明显，尤其对气囊部分极易腐蚀破裂导致脱管，改用硅胶导尿管或二甲基硅油润滑剂可预防同类不良事件发生。
术后早期尽量少活动减少下腹挤压。本例2患者气囊破裂可能与自行如厕蹲排大便以及术中使用石蜡油润滑剂有关。
参考文献：
[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：2045-2047.
[2]陈海文，王子明，甘为民，等.74例耻骨上膀胱穿刺造口术早期并发症的处理[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：307-309
[3]卢素宏.留置尿管气囊破裂的原因与对策[J].华夏医学，2005，18（5）696.
[4]刘仁莲，吴小燕，石云，等.留置气囊尿管不同注水量与尿液渗漏的相关性研究[J] .中国实用护理杂志，2008，24（7）：45-46.
[5]商洪涛，唐辉，康文丽.球囊式导尿管在临床应用误区与护理对策[J].医疗装备，2008，21（17）：24-27
[6]黄玉如，杨艳芳.液状石蜡油在男患者留置尿管中的应用[J].护士进修杂志，2009，24（5）：470-471.
[7]郝新华，吕晓燕.前列腺增生、肥大患者的一种导尿插管方法[J].中国社区医师，2010，25（12）：215
[8]刘乃元，张冬梅.急性尿潴留的处理[J].当代医学，2009，（28）.
[9]B超引导下Seldinger法膀胱穿刺造瘘术治疗23例高危急性尿潴留观察与护理[J].当代医学，2012，（12）.
[10]刘大为，刘冠华.微创膀胱造瘘术[J].中国现代医生，2007，（10）.
[11]陈久发，邹建安，刘明，等.尿道损伤42例的急诊处理[J].安徽医学，1999，（03）.
编辑/肖慧