纤维支气管镜诊疗所致严重并发症的临床分析及防治方法探讨

[摘要] 目的 探讨纤维支气管镜检查与治疗过程中发生的严重并发症及防治方法。 方法 回顾分析2011年1月～2016年4月我科纤维支气管镜检查与治疗的2753例患者的临床资料和发生的严重并发症及防治方法。 结果 2753例患者纤维支气管镜检查与治疗共发生严重并发症12例，其中死亡2例，严重低氧血症3例，继发肺部感染6例，支气管痉挛1例，严重并发症发生率4.36‰，死亡率0.73‰。 结论 纤维支气管镜检查与治疗可以出现严重并发症，随着纤维支气管镜介入治疗的广泛开展，严重并发症的发生率和死亡率有增加趋势。严格掌握适应证、检查前的充分准备是减少和预防严重并发症的有效方法。

[关键词] 纤维支气管镜；支气管镜；严重并发症；防治

[中图分类号] R768.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）19-0047-04

[Abstract] Objective To explore severe complications and prevention and treatment methods during the examination and treatment under fiber bronchoscope. Methods Clinical data of 2753 patients who were examined and treated under fiber bronchoscope in our department from January 2011 to April 2016， as well as severe complications induced by it and prevention and treatment methods were retrospectively analyzed. Results In the examination and treatment under fiber bronchoscope for 2753 patients， severe complications were seen in 12 patients， among whom 2 cases were deaths， 3 cases of severe hyoxemia， 6 cases of secondary pulmonary infections， and 1 case of bronchospasm. The incidence rate of severe complications was 4.36‰， and the mortality rate was 0.73‰. Conclusion Examination and treatment under fiber bronchoscope may induce severe complications. With the wide application of interventional therapy of fiber bronchoscope， the incidence rate and mortality rate of severe complications have been increasing. Strict mastering of indications and thorough preparation before examination are effective methods to reduce and prevent severe complications.

[Key words] Fiber bronchoscope； Bronchoscope； Severe complications； Prevention and treatment

纤维支气管镜自1966年首次出现在国际胸部疾病大会上，就引起了世人的瞩目。通过50年的发展，纤维支气管镜已成为呼吸系统疾病诊断和治疗的重要工具，目前广泛应用于临床。纤维支气管镜诊疗是一项有创操作，可引起多种并发症。尤其是近年来随着纤维支气管镜介入治疗的开展，大咯血、严重低氧血症、死亡等严重并发症呈增加趋势，应该引起我们的高度重视。为此，本研究收集我院呼吸内科2011年1月～2016年4月纤维支气管镜检查与治疗的患者2753例，回顾分析纤维支气管镜检查与治疗所致的严重并发症及防治方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2016年4月纤维支气管镜检查与治疗的呼吸内科门诊或住院患者2753例，其中男1867例，女886例，年龄12～83岁，平均55.3岁。纤维支气管镜为Olympus BF-30、BF-1T60、BF-1T150。

1.2 方法

纤维支气管镜检查与治疗前详细询问患者病史、评估心肺功能，完善胸片或胸部CT、血常规、凝血常规、心电图等检查，由呼吸内科专科医师根据适应证和禁忌证决定患者能否行纤维支气管镜检查与治疗。术前向患者及其家属说明检查或治疗目的、意义、安全性及配合检查的有关事项，简要介绍检查方法，消除患者顾虑，缓解患者紧张情绪，主动配合检查。术前患者或家属签署纤维支气管镜检查与治疗知情同意书。

纤维支气管镜操作方法参照中华医学会呼吸病学分会颁布的《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》[1]。①患者晨起空腹，禁饮禁食6 h。②2%利多卡因10 mL滴鼻、咽喉部喷雾、气管支气管滴注表面麻醉。③心电监护仪监测患者心率、呼吸、血压、脉搏血氧饱和度，同时观察患者神志情况。④给予患者鼻导管吸氧（2～7 L/min），必要时高频通气，保持脉搏血氧饱和度≥90%。⑤经纤维支气管镜介入治疗患者，术前30 min给予甲强龙40 mg+氨茶碱0.25 g静脉滴注，术前5～10 min给予咪达唑仑2.5～5 mg，芬太尼0.1 mg静脉缓慢推注。⑥纤维支气管镜诊疗操作：主要有镜下观察、刷检涂片、支气管黏膜活检、气管支气管内新生物活检、经支气管肺活检、纤维支气管镜引导气管插管、吸痰、止血、肺段灌洗、钳取异物、球囊扩张、气管支架植入、氩等离子凝固、高频电、冷冻及微波治疗等。⑦纤维支气管镜诊疗术后禁饮禁食2 h，同时注意观察有无咯血、呼吸困难等。

1.3 严重并发症诊断标准[2]

在支气管镜操作过程中，所发生的直接或间接的由于操作引起的严重危害机体的后果。（1）死亡：支气管镜检查和治疗过程中患者出现呼吸、心脏骤停，经抢救无效死亡或支气管镜检查和治疗所发生的并发症是导致患者死亡的直接原因；（2）大咯血：患者检查前无咯血、痰中带血或少量咯血，检查或治疗操作过程中或检查后1 h出现咯血>200 mL；（3）喉、气管或支气管痉挛：支气管镜进入声门前后，突然出现声门紧闭，气道狭窄等喉、气管或支气管痉挛症状，患者有频死感，不能继续操作；（4）心律失常：操作过程中患者出现各种心律失常，主要为窦性心动过速，房性、结性及室性早搏，亦可有T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，严重者可出现心搏骤停；（5）继发肺部感染：术前肺内无感染征象或感染已基本控制，检查后48 h肺内病灶出现或增多、血白细胞计数升高、发热、抗生素治疗有效；（6）结核播散：肺内病灶经活检、刷检或痰检确诊为结核，检查时气管、支气管黏膜正常，支气管镜检查后发生支气管播散；（7）肿瘤转移：肺内活检造成肿瘤的肺内种植转移；（8）气胸、纵隔气肿：操作时，或操作后出现气胸或纵隔气肿；（9）食管-气管瘘：操作后患者出现进食、饮水呛咳症状，可见瘘口；（10）气管穿孔：操作后出现气管壁坏死、穿孔；（11）气道梗阻：操作前气道尚通畅并可通气，操作后气道较前明显狭窄或完全梗阻，甚至患者窒息死亡；（12）严重低氧血症：支气管镜检查或治疗过程中患者血氧饱和度明显下降，停止支气管镜操作，吸氧后患者仍然缺氧且PaO2<60 mmHg、SaO2或SpO2<90%，需要呼吸机辅助通气。

2 结果

大咯血窒息死亡2例（0.73‰），严重低氧血症3例（1.09‰），继发肺部感染6例（2.18‰），支气管痉挛1例（0.36‰），2753例患者纤维支气管镜检查与治疗共发生严重并发症12例，其中死亡2例，严重并发症发生率4.36‰，死亡率0.73‰。

3讨论

纤维支气管镜是呼吸系统疾病最常用的检查和治疗工具之一，作为一种侵入性和有创的诊疗手段，有可能出现一些并发症，根据一些文献的报道，其主要并发症的发生率为0.1%～0.5%[3]。陈世雄等[4]报道5986例接受支气管镜检查的患者出现严重并发症5.85‰，死亡率0.17‰。

本研究2753例患者行纤维支气管镜检查与治疗出现严重并发症发生率4.36‰，死亡率0.73‰。本组严重并发症发生率较前者稍低，但死亡率明显超过前者。1995年中华医学会上海分会肺科学会纤维支气管镜学组调查结果为：严重并发症发生率为2.69‰，死亡率0.07‰[5]。与20年前调查结果比较，本组严重并发症发生率及死亡率均有增加，原因为经支气管镜介入治疗的日益增多，严重并发症发生率有增加的趋势[6-8]。

本组调查死亡2例，其中1例死亡病例为老年男性，76岁，右侧中央型肺癌患者，纤支镜检查时发现右主支气管开口新生物形成，几乎完全堵塞右主支气管，行新生物活检时患者出现剧烈咳嗽，导致活检钳意外插入过深，出现大咯血，血液迅速流入左侧主支气管，并且有部分新生物脱入左侧主支气管，数分钟后患者出现窒息心脏骤停，立即行胸外心脏按压、气管插管后机械通气及药物治疗，最终抢救无效患者死亡。本例的经验教训有两点：①对于气管或左右主支气管肿瘤并有气道严重狭窄的患者，应高度警惕纤支镜检查和治疗时发生大咯血导致患者窒息死亡，应给予更为充分的局部麻醉、镇静和止咳处理。②抢救大咯血窒息患者时，因插管时视野不清导致气管插管困难，往往不能顺利的一次插管成功，从而耽搁了宝贵的抢救时间。因此，对气管或左右主支气管病变并有气道严重狭窄的患者进行腔内治疗时，最好选择硬质支气管镜，因硬质支气管镜在大咯血时可维持气道通气且实施腔内介入止血治疗措施更为便捷。

另外1例死亡病例为65岁男性，临床诊断右侧中央型肺癌并肺门纵隔淋巴结转移，纤支镜检查时发现右中叶支气管前壁黏膜局限性隆起，约5 mm×5 mm大小，表面光滑，黏膜色泽正常，无搏动，活检第一钳后局部少许渗血，第二钳后出现大量出血，立即将患者右侧卧位，给予冰生理盐水和肾上腺素、凝血酶镜下止血及静脉推注蛇毒血凝酶治疗，出血500 mL未见停止，因出血多，纤支镜视野受限，无法定位右中叶支气管行球囊压迫止血，遂纤支镜下球囊封堵右中间支气管，封堵30 min松开球囊后仍有活动性出血，继续球囊封堵右中间支气管，患者SpO2下降至85%左右，血压由检查前126/82 mmHg下降至82/55 mmHg，给予输注浓缩红细胞，行气管切开后左主支气管插管呼吸机辅助通气，给氧浓度60%时，患者SpO2上升至92%左右，继续球囊封堵右中间支气管2 h后出血停止，撤出球囊，累计咯血约1000 mL。患者转入呼吸重症监护病房抢救，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染、输血、补液、呼吸机辅助通气等治疗，第2天患者出现发热、呼吸急促、SpO2下降，给氧浓度100%时，患者SpO2波动在88%～92%左右，复查床旁胸片发现右中下肺不张并右侧气胸、左肺野广泛渗出，行右侧胸腔闭式引流，经积极抢救6 d无效，患者出现严重感染、感染性休克、DIC、消化道出血，患者最终因呼吸循环衰竭而死亡。患者肺部感染无法控制，呼吸衰竭不能得到纠正，我们考虑原因如下：①肺部恶性肿瘤患者本身免疫力下降的同时肺功能减退；②右侧支气管出血有部分血液流入左侧支气管，无法完全清除血液残留易继发感染；③纤维支气管镜检查及气管切开左主支气管插管均为侵入性操作且时间较长增加感染风险；④突然右肺大部分功能丧失，左侧单肺通气难以代偿，通气压力偏高，易致肺损伤；⑤严重感染并发DIC，同时出现左肺弥漫性渗血。该病例右中叶支气管局限性黏膜隆起活检病理结果为一小段完整的小动脉，结合临床、内镜结果考虑支气管Dieulafoy病，该病又称恒径动脉畸形，是由于胃肠、胆道或支气管血管畸形，供血动脉进入黏膜下后没有逐渐变细形成毛细血管，而是一直保持管径不变，凸出于管腔内，在外界因素作用下破裂或自发性破裂所致的急性腔道大出血[9]。检索国内文献发现3例支气管Dieulafoy病活检后致患者大咯血死亡的病例报道[10-12]。支气管Dieulafoy病在普通内镜下并无特异性表现，这给内镜医师决定是否活检带来很大困难。当怀疑该病时，可以行气道内超声、窄带成像、动脉造影等检查以助鉴别诊断[13]。

本组2例死亡病例均因大咯血而死亡，大咯血的防治方法有：①术前完善血小板计数、凝血常规检查；②对可疑大出血或有大出血病史的患者，应在气管插管或有充分准备的情况下检查；③适当镇静、充分黏膜表面麻醉、操作熟练、手法轻柔，防止活检时患者剧烈咳嗽导致活检钳意外刺入病变组织导致大出血；④活检钳要锐利，防止活检时撕脱大块组织导致大出血；⑤中央大气道病变活检时要细心观察，怀疑血管畸形时要停止活检，完善气道内超声、窄带成像、动脉造影等检查；⑥中央大气道病变活检前给予1：10000肾上腺素局部喷洒；⑦一旦发生大出血，立即将患者患侧卧位或头低位，使用支气管镜快速吸出气道内血液，保持气道通畅，镜下灌注冰生理盐水和肾上腺素、凝血酶止血及静脉使用蛇毒血凝酶、垂体后叶素、氨甲环酸、止血敏等止血治疗，必要时使用支气管镜下电凝或球囊压迫封堵止血。必要时建立人工气道、输血治疗，使用抗菌药物预防肺部感染。

该组纤维支气管镜诊疗所致的严重并发症中，严重低氧血症3例，其中肺癌2例，肺炎1例。2例肺癌患者同时合并慢性阻塞性肺疾病并阻塞性肺炎，行纤维支气管镜新生物活检及局部生理盐水灌洗，操作时间稍长，患者出现喘息加重，SpO2下降至80%～85%，停止支气管镜操作，高流量吸氧后患者仍然SpO2 88%，给予高频通气后患者SpO2>90%，转入呼吸重症监护病房继续无创通气，经治疗2 d后患者好转，恢复到检查前状态。1例肺炎患者，双肺广泛渗出，纤支镜检查前有呼吸困难，但SpO2>92%，行纤维支气管镜无污染刷检及局部生理盐水灌洗100 mL左右，患者出现呼吸困难明显加重，心电监护示SpO2下降至83%，立即停止支气管镜操作，高流量吸氧后SpO2 88%，给予口鼻罩无创通气后患者SpO2上升至95%，最后该患者好转出院。在肺泡灌洗过程中，可能出现严重的低氧血症，低氧血症的程度与操作的持续时间和灌洗液的量直接相关[14]。严重低氧血症的防治方法有：纤支镜检查前肺功能测定、动脉血气分析检查，评估患者肺功能情况；对呼吸功能不全的老年患者慎用镇静药物；术前静脉滴注氨茶碱、甲强龙等药物或吸入支气管扩张剂；术中必要时行高频通气治疗可有效减少严重低氧血症的发生。该组严重并发症中，继发肺部感染6例，其中支气管扩张4例、矽肺2例，纤维支气管镜检查前患者均无发热，肺内感染基本控制，行纤维支气管镜检查并灌洗病变侧肺叶生理盐水200～300 mL，6例患者术后数小时至48 h内出现发热，复查胸部CT肺内病灶增多、血白细胞计数升高，经过抗感染治疗后患者均好转出院。继发肺部感染的原因可能有：纤支镜消毒不彻底；患者之间交叉感染；镜检时将上呼吸道致病菌带入下呼吸道或肺活检导致肺部感染[15]；肺泡灌洗导致病原菌播散；患者免疫力下降。继发肺部感染的防治方法如下：严格消毒纤支镜及辅助设备，内镜医护人员要有严格的无菌观念指导操作，术中尽量吸出分泌物及灌洗液，病灶部位镜下灌注抗菌药物，缩短操作时间，术后抗感染治疗等，可以减少继发感染的发生。1例肺癌患者并发支气管痉挛，患者纤支镜检查前无呼吸困难，查体双肺未闻及干湿性啰音，经2%利多卡因注射液局麻后，纤支镜检查中出现明显呼吸困难，双肺可闻及大量哮鸣音，SpO2下降至85%，立即终止检查，给予高流量吸氧，异丙托溴铵/沙丁胺醇溶液+布地奈德混悬液氧气雾化，静脉滴注氨茶碱和甲强龙解痉平喘等处理后，患者病情逐渐好转。支气管痉挛的发生可能与患者的高过敏体质、气道高反应性、支气管镜的刺激及患者的紧张情绪有关。要避免支气管痉挛的发生首先要了解患者有无食物药物过敏史、有无支气管哮喘病史。检查前向患者详细解释纤支镜检查的目的，解除患者紧张情绪，适当镇静；操作纤支镜时动作轻柔，手法熟练，尽量缩短操作时间。

综上所述，纤维支气管镜检查与治疗可以出现严重并发症，随着纤维支气管镜介入治疗的广泛开展，严重并发症的发生率和死亡率有增加趋势。严格掌握适应证、检查前的充分准备是减少和预防严重并发症的有效方法。

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（收稿日期：2016-05-20）

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