肠造口术后并发症的观察与护理
摘要：目的 探讨肠造口术后并发症发生的原因以及防治措施。方法 回顾性分析10例肠造口术后出现并发症患者的临床资料，对其进行总结原因，结合国外的先进技术，制订防治措施。结果 2例患者术后10w出现造口狭窄，4例患者出院2w随访发现造口周围皮肤炎，3例患者术后3d出现造口黏膜水肿，1例患者术后2d出现造瘘口渗血，通过细心的治疗和护理以上患者均治愈出院。结论 我院引进国外的先进技术，结合临床经验，将肠造口术后并发症的发生率降至最低，积极有效的治疗并发症，为患者解除痛苦，提高其生活质量。
关键词：肠造口；并发症；护理
肠造口术是外科最常施行的手术之一，往往是挽救、延续患者生命和改善生活质量的重要手段。我院结直肠肛门外科2013年～2014年共实施造瘘术271例，其中出现并发症10例，经过我们的精心治疗和护理，取得良好效果，现将并发症发生原因及防治措施总结如下。
1并发症护理
1.1肠造口渗血 肠造口渗血通常在术后48 h内发生，多因肠黏膜血运较丰富，受硬物或摩擦等刺激易引起渗血。防治措施：本组患者出现造瘘口渗血5例，经过使用1∶1 000肾上腺素浸润的药棉湿敷在造口肠管，即达到了很好的止血效果。清洁造口时，应使用盐水棉球擦拭，动作要轻柔，避免用粗糙的纸巾。
1.2肠造口水肿 由于静脉或淋巴回流受阻，手术初期血清蛋白低下、肠管狭窄引起。防治措施：轻型水肿手术后自然恢复。未恢复者应根据病因采取有效治疗方法，如补充血清蛋白，缓解肠管狭窄，造口袋选用直径较大的造口底盘，造口袋裁剪适合。本组患者出现3例造口水肿，均用10%的高渗盐水或硫酸镁湿敷2～3次，水肿消除。术后给予造口护肤粉外用，防止造瘘口炎性反应引起水肿。
1.3肠造口狭窄 造口周边愈合不良，血液回流不良，造口黏膜皮肤缝线感染，筋膜或皮肤瘢痕组织收缩，克隆病复发，肿瘤压迫肠管，局部缺血和外露的结肠浆膜因受粪便等刺激引起浆膜炎，产生肉芽组织增生，继之发生瘢痕收缩与皮肤切缘共同形成环行狭窄[1]。防治措施：为预防造口狭窄的发生，应定期手扩造口，术后1～2w开始指导患者及家属用食指戴指套后，涂以石蜡油，徐徐插入造口，10 min/次，2次/w，如已发生狭窄的患者应每天扩肛，先从小指开始，一般2～3次/d，逐渐改用食指、中指，坚持3～6个月。本组患者出现造瘘口狭窄3例，其中2例经手指扩张后狭窄解除，1例因局部炎性反应引起瘢痕挛缩，采用环行切除造口部瘢痕组织，将肠管全层和皮缘用细肠线间断缝合后治愈。
1.4肠造口感染 注意观察，早期感染及时清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，剔除线头，若已形成瘘管则做瘘管切除或重做肠造口[2]。肠造口是污染性手术，术前、术中、术后应用抗生素。造口周围用碘纺纱布条围绕，可有效防止造口感染[3]。加强无菌观念，术后及时清洁造口及更换肛袋，局部皮肤涂抹氧化锌软膏预防粪性皮炎，均可减少感染的发生[4]。
1.5肠造口回缩或内陷 术后保持造口清洁，对轻度回缩，造口边缘的黏膜尚可见时，予换药或行手指扩张，而对重度回缩，造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激征者，手术重建造口[5]；使用凸面底盘；减轻体重。
2并发症预防
2.1造口周围皮炎肠造口周围皮炎是造口术后早期常见的并发症之一，发生率为3.8～26.9%。表现为皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，甚至形成溃疡，局部剧痛。其发生以粪便渗漏引起的刺激性皮炎居多，其次是对底盘和造口袋过敏引起，机械性损伤较少见。帮助造口者选择适合个人的护理产品，制订周全、完整的皮肤保护计划，进行科学护理显得尤为重要。
2.2造口缺血坏死造口缺血坏死是一种严重的早期并发症，往往发生在术后24～72h，主要原因是血液供应不足，可能是手术中损伤肠边缘动脉、肠造口系膜过紧、肠造口腹壁开口太小或因肠梗阻过久引起肠管水肿导致肠壁长期缺氧，术后24h内需严密观察造口血液循环情况，评估造口的活力，及时向医生报告造口缺血进展情况。勿粘贴两件式造口袋，度量好造口的大小；造口袋底环裁剪要恰当，避免造口袋底环裁剪过小而使造口受压而影响造口的血液循环。为促进血液循环，可用多功能微波治疗仪照射造口，以增强组织的恢复再生功能。
2.3造口狭窄造口狭窄是肠造口术后最常见的并发症之一，发生率为6.0%～15.0%，可发生在术后任何时期。多由手术时腹壁开口过紧或外置肠管浆膜层受粪便刺激产生浆膜炎、肉芽组织增生产生瘢痕引起。主要表现为粪便流出形状变细、不成形，排便费力、腹胀等现象。外观造口皮肤开口缩小，看不见粘膜或外观正常，但指诊时手指难以进入，肠管周围紧缩。处理：症状不太严重者，可用手指扩张造口，注意不可再损伤造口。预防需定期扩张造口，扩瘘在术后1w开始，指导患者用示指戴指套，涂润滑剂后缓慢插入造口，至第2指关节处，在造口内停留5～10min，1～2次/w，使造口内径保持在2.5 cm处为宜。如扩瘘失败则改手术治疗。
2.4皮肤粘膜分离皮肤粘膜分离多发生在术后1～3w，是由于肠造口开口端肠壁粘膜部分坏死、粘膜缝线脱落、腹压过高、伤口感染、营养不良、糖尿病或长期使用类固醇药物导致肠造口粘膜缝线处愈合不良，使皮肤与肠造口粘膜分离形成开放性伤口。处理除加强全身支持治疗外，还要注意造口粘膜分离处的护理，涂防漏膏保护，避免粪便污染。
2.5造口旁疝可发生于术后数月或数年后，轻者引起造口基底部或周围组织鼓起，严重者会引起肠梗阻。轻者可使用胶带加强支持，保持正常排便，减轻腹压，控制体重，避免提重物；严重者需外科手术治疗。
3饮食护理
在饮食护理上，回肠造口患者的饮食原则：多增加水分的摄入，防止脱水。食物应充分咀嚼，以帮助消化。避免进食太快，或边进食边讲话的习惯，防止吞入过多空气。避免一次进食太多食物，定时进食。避免高纤维的食物。观察何种食物易产气过多或粪臭，需要一段时间的尝试，一旦适应，就可能会发现这些食物不会带来问题。
参考文献：
[1]张书信，张燕生.肛肠外科并发症及其防治[M].北京：科学技术文献出版社，1997：269.
[2]万德森.肠造口的并发症及其处理[J].实用肿瘤杂志，1998，13（4）：195.
[3]万德森，陈功，郑美春，等.永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治[J].中华肛肠外科杂志，2003，6（3）：154.
[4]黄金明，王立义，郭建功，等.Mile术中乙状结肠造口并发症的防治探析[J].中原医刊，2004，31（4）：17.
[5]黄金明，王立义，郭建功，等.Mile术中乙状结肠造口并发症的防治探析[J].中原医刊，2004，31（4）：17.
编辑/孙杰