结肠癌术后复发89例临床分析

【摘 要】目的：探讨结肠癌术后复发的原因，以期达到早期诊断提高术后复发的治疗效果及降低复发率。方法：回顾性分析2002年1月至2010年12月89例结肠癌术后复发患者的临床资料。结果：吻合口复发29例，腹腔、盆腔广泛种植复发29例，手术区域局部复发10例，腹壁切口复发8例，腹腔淋巴结复发2例，肝转移6例，肺转移3例，卵巢转移1例，骨转移1例。其中1处复发11例，2处及2处以上复发78例。非手术治疗9例，手术治疗80例，非根治性切除病人中位生存时间10个月，根治性切除病人中位生存时间28个月，，生存期超过5年分别有19例。结论：结肠癌术后复发的预防重在术中无瘤操作，定期随访是早期诊断的关键。应积极手术治疗，以延长生存期，提高生活质量。

【关键词】 结肠肿瘤；复发；治疗

【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0562-02

近年来，随着人们生活方式和膳食结构的改变，结肠癌的发生呈现逐年上升的趋势。目前，外科手术依然是可治愈结肠癌的惟一手段。虽然外科治疗水平有了长足进步，但国内报道结肠癌的 5 年生存率仍在60% 左右[1]，无显著提高。手术后肿瘤复发和转移是导致结肠癌治疗失败的主要原因。为探讨结肠癌术后复发的原因，早期诊断并提高术后复发的治疗效果。对我院2002年1月至2010年12月收治结肠癌术后复发的病例进行总结分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组89例患者，男59例，女30例，年龄27～85岁，平均52.4岁。临床表现肠梗阻41例，腹部肿块20例，便血、腹痛、腹泻17例，大便习惯改变5例，无症状复发6例。CEA升高31例，CAl9-9升高16例。

1.2 原发肿瘤情况 部位：回盲部结肠2例，升结肠25例，横结肠9例，降结肠14例，乙状结肠39例。病理类型：高分化腺癌19例，中分化腺癌26例，低分化腺癌32例，黏液腺癌8例，不祥4例。肿瘤Dukes分期：DukesA期1例，B期22例，C期48例，D期18例。

1.3 肿瘤复发情况

肿瘤复发时间：术后 3-82 个月，中位时间19个月。其中24个月以内者例59例，24～36个月23例，36个月以上7例。

肿瘤复发部位：吻合口复发29例，腹腔、盆腔广泛种植复发29例，手术区域局部复发10例，腹壁切口复发8例，腹腔淋巴结复发2例，肝转移6例，肺转移3例，卵巢转移1例，骨转移1例。其中1处复发11例，2处及2处以上复发78例。

1.4 治疗 非手术治疗9例，手术治疗80例，其中剖腹探查11例，肠造口术11例，肠吻合短路手术9例，根治性切除30例，姑息性切除19例。

2 结果

无围手术期死亡。非根治性切除病人中位生存时间10个月（4-22个月），30例根治性切除病人中位生存时间28个月（8-49个月），生存期超过5年有19例。

3 讨论

3.1 术后复发的因素

3.1.1 原发肿瘤的特点 Dukes分期是结肠癌术后复发的重要因素之一[2]。正常的大肠黏膜层不存在淋巴管，故局限于黏膜层的大肠癌不致于发生淋巴结转移，而黏膜下层有丰富的淋巴管和血管网，所以一旦起源于黏膜上皮的肿瘤突破黏膜肌层进入黏膜下层，既有发生淋巴结转移的可能，并随着肿瘤向肠壁外扩散程度的加重，造成癌肿直接侵润及种植播散的可能性增加。国内外大多数临床资料显示，DukesA、B、C期结肠癌术后复发率分别为10-15%、20-40%及40-60%。本组复发的肿瘤均为DukesB、C、D期的中晚期结肠癌。原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的另一重要因素，Harris等报道高分化，中分化、低分化腺癌的复发率分别为0、0.28%、和6.8%[3]。结肠癌大多为高或中分化腺癌，生长相对缓慢，但本组低分化癌和黏液腺癌占复发肿瘤的45%（40/89），分化差肿瘤，如低分化癌、黏液腺癌和印戎细胞癌术后复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌，且术后复发时间较早，这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞容易脱落种植有关。Carraro等报告梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为12.8%和27.6%[4]，显著高于非梗阻性结肠癌的10.4%和17.8%。大肠癌出现梗阻和穿孔者往往提示病期较晚，穿孔可导致癌细胞脱落腹腔播散转移。本组有l2例原发肿瘤因并发肠梗阻而急诊手术，在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与其术后复发有关。

3.1.2 手术因素 传统的术前肠道准备均是术前3天开始进流质，口服肠道抗生素，生理盐水逆行清洁灌肠，以达到清洁肠道的目的，但逆行灌肠可导致肠壁水肿，癌细胞脱落扩散，大大增加了复发机会。近年来，我院采用口服泻剂导泻为主的顺行术前清洁肠道，其对降低局部复发率的效果正在进一步观察。因结肠癌常可获得广泛的切除范围，与直肠癌比较局部复发较少见，主要表现为种植转移性复发。本组手术区域的局部复发10例，吻合口复发的19例中病理证实黏膜正常，有10例肿瘤由浆膜向黏膜下生长，因此要严格掌握无瘤操作原则，规范手术操作。手术中反复探查挤压肿瘤能导致肿瘤细胞脱落，进入血循环，引起播散和转移，特别是盲目采用小切口，进行钝性分离，不可避免的造成对肿瘤的挤压刺激。

3.2 术后复发的早期诊断

3.2.1 建立定期随访制度 结肠癌术后局部复发的早期对病人的预后至关重要。局部复发报道不一，约为2.6%-40%，其中80%发生在术后2年以内，5年以上发生者仅占5%。本组2年内复发者占66%，与此相似。复发时的早期临床表现不明显，大多数病人仅表现为便血、腹痛、便秘等非特异性症状，常不引起重视。因此在术后2年内应严密随访，特别是对那些高危复发人群如DukesB、C、D期及肿瘤分化差者更应跟踪随访。我院结肠癌术后的随访要求是术后24个月内每隔3个月检查一次，包括CEA、CAl9-9测定及胸片、B超检查，每隔半年行1次结肠镜检查。3-5年内每半年门诊复查1次，每年肠镜检查1次，有症状随时检查。

3.2.2 肿瘤标记物监测 CEA水平增高是术后复发的重要指标.Forones[5]等报告73%的复发病人CEA或CAl9-9水平升高，对无症状的复发病人，若出现CEA持续性升高则预示着复发或转移.本组34.8%（31/89）的病人复发时CEA显增高，并与复发的程度有一定的相关性。检测CAl9-9作为术后复发的指标的特异性虽然不如CEA，但联合检测可提高阳性率。

3.2.3 影象学检查 尽管结肠镜检查对吻合口复发具有重要的诊断价值，但对肠壁外的复发则诊断困难，本组资料表明肠管吻合口外的复发占32.6%，并且由于部分复发肿瘤自浆膜向黏膜下生长，有3例术前肠镜下活检并没有阳性病理结果。目前CT和MRI扫描对肠外复发具有较高的检测阳性率，对于某些诊断困难临床高度怀疑复发的病人可进行计算机X线体层照像（PET）扫描，Whiteford等比较105例可疑复发转移的结直肠癌术后患者，发现PET比CT检测结直肠癌术后复发转移更加敏感，并改变1/4患者的治疗方案。

3.3 治疗

3.3.1 手术治疗的适应症与直肠癌术后复发不同，结肠癌术后复发的肿块部位不固定，周围的小肠在放疗后可引起放射性肠炎等严重并发症，因此不常规采用放射治疗。复发结肠癌的病理类型为腺癌，化疗并不能显著延长生存期，故在可能的条件下应积极手术治疗。下列情况应争取再手术治疗：（1）无自觉症状和体征，随访过程中发现的早期病人。（2）因首次手术不彻底而导致的局部复发。（3）复发后全身情况良好，通过手术治疗能够延长生存期或提高生活质量。（4）并发肠梗阻，但尚能耐受手术，可考虑手术探查解除梗阻。（5）多原发结肠癌的预后明显优于复发肿瘤，应参照原发肿瘤积极治疗。

3.3.2 手术方式的选择要 根据复发的部位选择手术方式，侵犯周围脏器的程度以及病人的全身情况因人而异。能够性根治手术的病人则力争根治，本组非根治性切除和根治性切除病人的中位生存期差异显著，分别为10个月和28个月。（1）腹壁切口种植复发者，应将腹壁肿块完整切除。（2）吻合口复发者，尤其是因初次手术切除范围不足引起者，应争取根治性切除，重建肠道的连续性。（3）腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者，可切除主要种植转移灶，降低瘤负荷，以改善全身情况，便于腹腔或静脉化疗等综合治疗。（4）并发肠梗阻且复发肿瘤无法切除者，可行造口或肠吻合术解除梗阻。

3.4 改善措施

3.4.l 手术人员专业化 近年来结直肠癌逐渐趋向由专科医生进行治疗，尤其是梗阻性结直肠癌的手术治疗。该项措施有力地保障了病人在首次手术时由经验丰富的专科医生制定合理的手术方案并进行规范的手术操作，提高了治疗效果，降低了复发率。

3.4.2 严格无瘤操作 结肠癌播散性复发主要来源于侵出浆膜面的癌细胞脱落，因此要求用纱布包裹肿瘤并结扎肿瘤两侧肠管及血管再行游离。其次可能来源于结扎切断肿瘤支配血管时，含有癌细胞的血液污染刨面，相应地在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，尽可能整块切除肿瘤及相关组织，手和器械尽量不接触肿瘤，术毕用5一氟尿嘧啶及大量蒸馏水冲洗腹腔。

3.4.3 合理的术后综合治疗 虽然结肠癌的治疗应以手术治疗为主，但综合治疗也是一个不容忽视的问题。多数临床资料报告，对DukesB、C、D期的大肠癌术后采用辅助化疗可以降低复发率，延长生存期。

参考文献：

[1] 黄建，吴金民，杨工，等.结直肠癌临床病理参数预后意义的多因素Cox回归分析[J].中国肿瘤临床，l 996，23（3）：l56-162.

[2] Ulanska J，Dziki A，IangnerE.et al.Risk factors in the recurrence of the colorectal cancer[J].Acta Chir Lugosl，2002，49（2）：41-43

[3] Harris GJ，ChurchJM，Senagore AJ et al. Factors affecting local recurrence of colonic adenocarcinoma[J].Dis Colon Rectum，2002，45（8）： ：1029-1034.

[4] CarraroPG，SegalaM，CesanaBM，et a1.Obstructing colonic cancer.failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J].Dis Colon Rectum，2001，44（2）：243-250.

[5] ForonesNM，TanakaM.CEAandCA19-9asprognosticindexesincolore

-ctalcancer[J].Hepatogastroenterology1999，46（26）：905-908.

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