结直肠癌术后并发肠瘘的治疗研究

摘要：目的 研究手术后结直肠癌患者发生肠瘘的临床治疗方法。方法 收集2010年01月～2014年01月我科24例结直肠癌患者手术后并发肠瘘的临床资料，进行回顾性分析。结果 18例患者保守治疗，15例治愈，3例死亡。6例患者及时采取确定性手术治疗，5例痊愈，1例死亡。结论 及早诊断肠瘘，早治疗，综合患者具体自身状况，遵循治疗原则，并采取相应的治疗措施，提升术后肠瘘治疗的效果，达到降低死亡率和缩短治疗周期及降低住院费用。

关键词：结直肠癌；肠瘘

肠外瘘是腹部手术的一种严重并发症，病死率高，治疗周期长，费用高，80%发生于手术后。术后肠瘘中结直肠癌术后发生肠瘘占70%～80%，70年代之前病死率高达50%～60%，目前虽有改善，但仍在15%～20%[1-2]。我们收集2010年01月～2014年01月我科24例手术后并发肠瘘患者的临床资料，治疗效果满意，作以下分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 24例患者中，其中男性15例，女性9例，年龄40～76岁，平均年龄58岁。5例患者肿瘤位于右半结肠，8例左半结肠，乙状结肠6例，直肠5例。6例未并发肠梗阻，伴有不完全性肠梗阻13例，5例合并完全性肠梗阻。

1.2临床表现 绝大多数患者伴有不同程度发热、腹痛腹胀等腹膜炎症状。伴有呼吸困难、恶心呕吐，心率加速，血常规及生化检查示白细胞水平下降后升高，白蛋白水平明显降低。腹腔引流液量和性质的改变，于切口或引流管渗出粪水样液体。

1.3方法 ①保守治疗：全组18例患者采取保守治疗，肠瘘明确后立即采取禁食水、胃肠减压、心电血氧监护，生长抑素或奥曲肽抑制肠液产生，保持腹腔引流管引流通畅，充分引流出粪水等感染性物质，注意加强抗感染治疗，维持全身组织器官正常机能，维持全身水、电解质及酸碱平衡，积极营养支持维持生命体征平稳。肠瘘发生早期时彻底禁食水，给予全胃肠外营养（TPN），之后根据腹膜炎症状程度及瘘口引流量，由肠外营养（PN）联合肠内营养（EN），逐步过渡完全胃肠内营养（TEN）；②手术治疗：6例患者实施确定性手术，其中2例行含瘘部分结肠切除吻合术、2例行肠修补术，2例行近端结肠或回肠造瘘术。

2 结果

全组病死率是16.6%，其中18例行保守治疗患者，有15例治愈，死亡3例；6例手术治疗，有5例治愈，1例死亡。死亡患者均是年老体弱，营养状况及肺部功能较差，且伴有肠梗阻。致死原因为晚期肿瘤并发肠瘘后导致感染性休克或多系统器官衰竭。

3 讨论

3.1诊断 结直肠术后伴有持续发热，腹痛腹胀等腹膜炎症状，腹腔引流管引流出粪便或肠液，诊断术后并发肠瘘比较容易。瘘口溢出不明显及引流不畅的肠瘘诊断较困难，需借助腹腔穿刺、腹部B超或CT明确诊断。

3.2营养支持 外科引流通畅是肠瘘治疗的前提，同时要重视营养支持。败血症合并营养不良、恶病质是导致患者死亡的首要原因[3]。肠瘘发生早期，采取禁食水，甚至胃肠减压，同时给予生长抑素或奥曲肽，减少肠液的分泌量和漏出量，此时TPN支持非常关键[4]。TNP不仅能使蛋白质合成增加、纠正营养不良，还能减少消化液的分泌，从而瘘口明显减少肠液溢出。当肠道功能及通畅性基本恢复和瘘口远端无梗阻时，尽快由TPN过度至EN或PN联合EN[5]。治疗过程中同时注意水、电解质平衡，及时补充白蛋白及钠、钾、氯、钙等和液体量。

3.3保守治疗，控制感染。腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。国内研究显示，因感染导致肠瘘患者死亡者占肠瘘死亡总数的92%[6]。早期肠液溢瘘至腹腔，但未得到及时有效的引流，是造成严重感染的原因。因此，肠瘘早期处理应采取及时有效的充分引流，清除漏出的肠液和应用合理有效的抗菌药物。目前，主要采用双腔套管负压引流和常规三腔管持续滴注灌洗两种通畅引流方法[7]。肠外漏早期多存在局限性腹膜炎或脓肿，此时瘘口较小，及时给予充分有效通畅的引流方法将外漏的肠液引流出体外，可减轻肠液对瘘口周围组织的腐蚀，同时给予抑制肠液产生，促进瘘口自愈。

3.4手术治疗 经通畅引流、有效控制感染及营养支持治疗，无瘘口远端梗阻及特异性病变影响自愈，肠瘘患者自愈率约30%[8]。经保守治疗未能自愈的患者，应及早行手术，适合不同患者的确定性手术的治愈率可达98%[9]。确定性手术术式主要有：肠外漏旷置术、肠瘘部外置造口术、肠瘘局部肠袢切除吻合术、肠管部分切除术、肠袢浆膜覆盖修补术和带血管蒂肠浆肌层覆盖修补术。根据患者自身情况，采取不同的手术方式，我们采用最多的是近端结肠或回肠造瘘。手术治疗同时腹腔大量生理盐水冲洗，术后给予腹腔通畅引流、营养支持治疗，促进肠吻合口或缝合口愈合，达到缩短治疗时间及降低治疗费用。

3.5加强预防 我们在提高肠瘘治疗水平的同时，仍应重视肠瘘的预防。外科医生行胃肠手术时，应在直视下进行分离操作，手法动作要轻柔。肠吻合时要遵循上要空，下要通，口要正的要求。术中要全面仔细地探查，避免遗漏病变。放置腹腔引流管时，应采用软质乳胶管，放置位置应距吻合口1～2cm，放置时间一般不应超过1w，确保引流通畅同时避免放置不当压迫或磨损肠管。对于严重的腹腔感染，可应用双管引流或滴注双套管引流。

参考文献：

[1]Evers BM. Small bowel.In Tewnsend ed. Sabiston Textbook of Surgery[M].16th ed. Philadephia：Saunders Company， 2001.873-916.

[2]黎介寿，任建安，伊路，等.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志，2002，40（2）：100-103.

[3]黎介寿.肠外瘘[M].第2版.北京：人民军医出版社，2009：107.

[4]赵宇，申连东，王敏.腹部手术后并发肠瘘36例治疗体会[J].陕西医学杂志，2012，41（10）：1345-1347.

[5]Ljoyd DA， Gabe SM， Windsor AC. Nutrition and management of enterocutaneousifstula[J].BrJ Surg，2009，93：1045-1055.

[6]朱惠东.腹部手术后并发肠瘘治疗的临床研究[J].当代医学志，2014，20（23）：65-66.

[7]耿忠泽，彭志洋，蒋志龙，等.开放式双套管持续冲洗低负压引流在高位肠瘘治疗中的应用[J].中国医师进修杂志，2011，20（23）：65-66.

[8]Evenson AR， Fischer JE. Current management of enterocutaneousifstula[J].J Gastrointest Surg， 2010，10：455-464.

[9]Makhdoom ZA， Komar MJ， Still CD. Nutrition and enterocutaneousifstula[J].J Clin Gastroenterol， 2009，31：195-204.编辑/周芸霏

推荐访问:术后 并发 治疗 研究 结直肠癌