生病不须出家门 为你健康立档案
建立家庭医生责任制度
上海浦东新区上钢新村社区卫生服务中心辖地4．56平方公里，拥有10．46万人口。通过对居民健康状况的调研发现，上钢社区60岁以上的老年人中，有—两种慢性疾病的占?0％，有高血压病的占40％，有慢性支气管炎的占30％；还有6．1％的人卧床不起或生活基本不能自理。针对本社区老年人的实际健康状况，上钢新村社区卫生服务中心探索了“家庭医生责任制”。
街道成立健康促进委员会，建立了一系列适应社区居民的健康系统工程，如开展健康示范楼组和健康示范家庭创建活动，上钢新村街道夕阳红健康工程，妇女生殖健康工程，慢性病管理监测工程等。社区卫生服务中心还为每户家庭制定“健康寻：预计划”，指导居民健康、科学地生活。上钢新村社区服务中心是最早探索“一院多点”的试点医院，根据居民人数和健康状况的不同，中心在居民区下设了8个服务点，小区居民步行不到15分钟就能找到医生。
从1998年开始，上钢新村社区卫生服务中心在8个服务点实行了预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育六位一体的卫生服务，并配备了全科医生和护士，确立了责任制、责任区、责任人，保证了居民得到专业的、简便有效的医疗卫生服务。
家庭健康责任制实行有偿与无偿相结合，提供一年一次的周期性的老年体检和防病普查、BP机24小时呼叫医疗咨询、4次健康咨询服务均不收费，只有门诊、上门医疗服务，需特殊检查和用药时才实行收费。这种形式适应了居民的需要，到目前为止，加入“家庭健康责任制”的居民已达1．2万户。
探索健康教育新形式
上钢新村社区卫生服务中心一直非常重视健康教育，从98年实行六位一体以来，社区卫生服务中心开展了一系列健康教育讲座， “走出亚健康”、“更年期妇女的健康保健”、“不良生活方式对健康的影响”以及“老年心理健康问题”、“肿瘤患者的康复心理护理”等，每一次训‘座都有上百的群众来听，通过听讲座，增强了居民的健康意识。
在上钢新村街道健康促进委员会的支持下，社区开展了创建社区健康楼组和开展居民健康示范户活动，要求街道文明小区必须有l／3健康示范楼组，健康示范楼组必须要邻里友好，有控烟教育和禁烟措施，每年楼内吸烟率下降80％，懂得慢性病防病知识，建立血压监测点，楼内有科学与健康宣传栏等，使这项工作成为精神文明建设中看得见、摸得着的活动。
在学校，上钢新村卫生服务中心还培养了一批“小小社区卫生服务志愿者队伍”，对学生进行系列健康教育，使他们了解健康新概念、慢性疾病预防知识，从小养成良好的生活习惯，为家长和老师也建立了高血压监测点，受到家长和老师的欢迎。
每年，上钢新村社区卫生服务中心还开展健康教育版面巡回展，200多块版面如《健康金钥匙在你手中》、《脑血管疾病防治》、《妇幼保健》等，内容丰富，流动性大，教育范围广，起到了很好的效果，居民都称它是“健康教育文化快餐”。
通过各种宣传，到去年，受到健康教育的人次达18万。 2000年甲乙类传染病比1999年下降16．2％，其中肠道传染病下降10．7％，高血压病有效控制率从80％上升到85％，儿童保健知识平均提高17．94％，妇幼保健知识平均提高14．80％，计划生育知识平均提高11．08％。
为了全面详细地了解本社区居民的健康状况，上钢新村社区卫生服务中心还为居民建立了健康档案。健康档案共分三种，一种是家庭健康档案，是以家庭为单位，对一个家庭整体所处居住环境、卫生设施及收入状况进行调查，从宏观上对家庭的健康状况作一次评估。——种是60岁以上老人的健康档案，详细地记录了家庭中老年人的既往病史、性格特征以及周期性健康检查情况，方便了医生全面了解老人健康状况，医疗和保健都能做到有的放矢。另一种是专门针对专科病如高血压、糖尿病、慢性支气管炎、中风康复等建立的档案，提高了对这些常见病的有效控制。
家庭医生实行全程服务
从“中心”第三医疗点为居民建立的健康档案中可以看到，档案中的居民哪一年生过什么病，在哪家医院就诊到日常生活中的吃饭、穿衣、乘坐公共汽车等情况都一目了然。健康档案已经输到了电脑里，只要打开电脑，医牛刘每个病人的病情、生活习惯及家属情况都会了如指掌，方便了医生有针对性地为病人治病。社会、家庭、工作、感情的变化是致病的原因，只有全面地了解病人的情况，才能从根本上治好病。家庭医生责任制对医生的要求不仅仅是看病，还要集宣传、预防、医疗、保健、康复、计划生育及健康教育为一条龙服务的全科护理。
俞医生是半年前医疗点调整后才来到第三医疗点的，但他在小区里左转右转熟门熟路的样子却像是在自家的小区里，偶尔碰到居民，都会像老朋友一样打招呼。这一天，俞医生要出诊看病人，可俞医生的语气却好像去看望一位朋友。郭老伯家住一楼，到了门口，按门铃，进门，打招呼，俞医生和郭老伯亲得像—家人。老伴已经过世的郭老们儿女都不在身边，78岁的他身边只有—个上高中的孙子，偶尔会有亲戚来照顾一下。5年前，郭老伯生过肿瘤， 动了手术之后一直离不开氧气，现在又添了心脏的毛病，“年龄大了，也出不了门，有了医疗点后就方便多了，我只要托人捎个预约条，俞医生马上就会来。”郭老伯高兴地说。看着俞医生认真地给郭老伯听心赃，量血压，一边开药还一边叮嘱他要按时吃药的情景，—种融洽、和谐的新型医患关系呈现在眼前。
双向转诊一直是社区卫生服务中的一个难点问题，随着医保IC卡的出台，就更难实现比较稳定的双向转诊关系。上海浦东新区上钢新村社区卫生服务中心在多年实践的基础上提出了内部实行中心和服务点之间的双向转诊，对院外医疗机构则实施主渠道、多选性双向转诊关系。浦东南片医院联合体成立以来，给双向转诊带来更多便利。主渠道转诊就是由中心来选择转珍医院，这样便于以后的连续性照顾，多选性双向转诊就是由病人选择转诊医院，同时中心对病人家属或本人进行家庭护理的指导，提供各种咨询服务，在社区内建立连续服务，深受广大患者的欢迎。
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