胸腔镜联合腹腔镜手辅助在食管癌根治颈部吻合术中的应用

对照研究，探索微创食管癌手术的安全性及疗效，其中微创共完成34例患者，疗效确切，效果满意，特报道如下

1资料与方法

1.1临床资料

选取2011年07月至2015年05月入住我院的符合诊断标准的食管癌颈部吻合患者共64例，术前均根据症状、体征、实验室检查、胃镜病理检查确诊为食管鳞癌或腺癌，其中男28例，女36例，46～77岁，中位年龄61岁。在病变部位上，食管上段癌15例，中段癌28例，下段癌21例；在病理类型上，鳞癌58例，腺癌2例，中重度不典型增生4例。将患者随机分为微创组（胸腔镜联合腹腔镜手辅助）34例、开放组（传统开放三切口）30例。

1.2手术指征

（1）经胃镜及病理证实为食管鳞癌或腺癌或重度不典型增生；（2）无心肺等重要脏器病史；（3）骨扫描及胸腹部CT检查无明显转移，与周围重要脏器，无明显浸润；（4）既往无胸膜炎病史或胸腔手术史。

1.3手术方法

（1）研究组手术方法全麻双腔气管插管，①胸部手术：病人取左前30°侧俯卧位，取剑突水平线与腋后线交界处1.5cm切口置入trocar，胸腔镜观察下再取腋前线第4肋间2.0 cm为副操作孔，腋后线与肩胛下角线之间第7、9肋问各约2.0 cm切口做主副操作孔。先游离hemolock结扎并切断奇静脉，于膈肌上切开纵隔胸膜，以能量平台Ligasure及电凝钩往上游离食管至胸廓入口处。同时清扫肺静脉旁、食管旁、、隆突下、气管旁、左右喉返神经旁及上纵隔等处淋巴结，注意热传导损伤神经。充分游离食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔，胸腔严密止血，于观察孔放置胸腔引流管一根。②腹部手术：翻身取平卧位，脐下缘切口置入腹腔镜作观察孔，腹直肌外缘两侧脐上3cm各建立1个主副操作孔，上腹正中做一6cm小切口置入切口固定器后以左手手辅助完全封闭切口行人工气腹。常规游离胃并且清扫胃左动脉、脾动脉、肝总动脉旁、贲门旁、幽门旁及腹段食管周围等处淋巴结，切断贲门食管段，近端以7号线缝扎，丝线牵引，下方沿贲门小弯直线切割缝合器裁剪，保留胃网膜右血管保留4cm左右行管状胃，顶端缝线与食管段丝线打结相连。③颈部手术：在左颈部胸锁乳突肌前缘，切开颈前肌群，游离颈段食管，近端食管腔内留置吻合器蘑菇头，牵引胸段食管，将胃牵至颈部，25mm吻合器行食管胃机械吻合，60mm闭合器闭合胃残端。④从同一鼻孔在腹腔手辅助下置入十二指肠营养管和胃肠减压管后，留置颈部、腹腔引流管后逐层缝合各切口。

（2）对照组手术方法全麻双腔气管插管下按照常规标准步骤Ⅲ，依次采用右胸后外侧切口、上腹正中切口及左颈胸锁乳突肌前缘切口行食管癌切除、相关淋巴结清扫术，管状胃经食管床提至颈部吻合。手术程序同研究组。

1.4统计学处理

采用SPSS15.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x+s）描述。计量资料和计数资料分别采用t检验和²检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

（1）微创组和开放组患者围手术期临床资料比较微创组34例患者均成功完成胸腔镜下食管癌微创治术，无中转开腹者。微创组平均手术时间360±47min与开放组212±45min间相比较差异具有统计学意义（17=0.03<0.05）；微创组平均手术出血量180±18ml与开放组240±26ml间相比较差异具有统计学意义（P=0.02<0.05）；微创组平均住院天数lO±3d与开放组16±2d之间相比较差异具有统计学意义（P=0.04<0.05）。见表1。

（3）微创组和开放组患者术后主要并发症情况比较开放组术后出现肺部感染1例（33%），肺不张1例（33%），而微创组术后未出现肺部感染及肺不张病例，与开放组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；开放组术后出现乳糜胸1例（3.3%），微创组出现乳糜胸2例（5.9%）；开放组术后出现吻合口瘘1例（3.3%），微创组出现吻合口瘘1例（2.9%）。乳糜胸、吻合口瘘等并发症情况，两组相比较差异均无统计学意义。

3讨论

食管癌在我市是一种高发疾病，现代外科认为食管癌手术应包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性淋巴结清扫，可以降低复发率，提高患者生存率。腔镜食管癌切除手术具有创伤小、出血少、恢复快的特点，解决了切断肋骨引起的疼痛，同时放大的术野同样能达到根治性切除的标准，与常规手术相比，淋巴结清扫范围及清扫率差异无统计学意义。胸腔镜下胸部手术可减少肺部并发症，同时能减轻机体术后的炎性反应。部分研究机构认为胸腔镜治疗食管癌与常规手术相比术中喉犯神经损伤致声音嘶哑等并发症无明显差异，同时在随着腔镜手术技巧的提高，强心可降低手术时间。

我们在开始开展腔镜手术时间明显较开放时间延长，但随着手术例数增加，手术时间与开放手术已无明显差异，与文献报道相符。

对于预防吻合口瘘，我们采用食管黏膜延长法，尽可能保留食管黏膜，离断食管时，尽量保持食管松弛，减轻吻合口张力，一例患者术后吻合口瘘长期愈合不良，后通过电子胃镜行内镜下黏膜夹闭术，术后很快愈合。国内也有相关文献报道。

我们联合腹腔镜手辅助不禁获得单纯腹腔镜手术相当的微创效果，且实现了器械操作和手法操作的巧妙结合，因此，简化了手术操作，缩短了手术时间，减少了并发症的发生，加之手的介入可提供触觉反馈，轻松分离胃周围血管，手术解剖精确可靠，更有效地保护邻近正常组织，减少了制作管状胃所需的器械费用，扩大了治疗食管癌的手术指征。

胸腔镜联合腹腔镜手辅助在食管癌根治颈部吻合术，手术费用低，减少患者痛苦，值得临床大力推广。

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