舌外伤漏诊一例的讨论

郑州儿童医院，河南郑州450001

【摘要】儿童舌外伤在儿童颌面部外伤中较为常见，一般通过临床检查就能确诊。然而当患儿因多发伤就诊时，口腔内位置较隐蔽的舌部外伤却可能出现因临床检查不认真而造成漏诊的情况。笔者针对在临床工作中遇到的1例伴颅脑多发伤的舌外伤漏诊患儿给予报道，并总结相应临床经验。

【关键词】儿童舌外伤；漏诊；部分错位愈合

【中图分类号】R782.4【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-0848-021.病例报告

患儿，女，10岁，学生，因“车祸外伤1小时，伴昏迷”急诊入我院治疗。在神经外科诊断为“颅脑损伤”，遂收入院治疗，经2周治疗，患儿颅脑损伤病情逐渐稳定，神经系统检查已恢复正常，但患儿同时出现发音不清，舌体活动明显受限，伴进食后吞咽困难，遂请口腔科会诊。口腔颌面部检查见：颌面部对称无畸形，颞下颌关节区无畸形、颞下颌关节运动无弹响及杂音，开口型、开口度均正常。口腔内检查见舌体活动受限，伸舌时舌体明显左偏。左侧舌背粘膜近舌根部见横形创面，长约2.5厘米，检查舌腹粘膜见贯穿舌体全层；横形创面前端见纵形创面与横形创面相接，向左前侧倾斜达左侧舌缘，形成“T”形创面；舌背粘膜创面边缘不整齐，且创面边缘有相对移位并已有部分愈合，创面外观长短不齐，高低不平，且舌背及舌腹创面表面有淡白色假膜覆盖，舌背粘膜创面边缘可见食物残渣。专科诊断：①舌挫裂伤；②舌部组织错位愈合。会诊后遂给予专科处理：①口腔内消毒，创面边缘利多卡因加肾上腺素局部浸润麻醉。②口腔内再次消毒，0.1%安多福灌洗舌体创面去除食物残渣，用手术尖刀片重新切开错位愈合组织，3%双氧水与生理盐水交替清洗创面，用手术刀片刮除创面表面覆盖的假膜及部分粘膜组织，使其形成新鲜渗血创面，同时修整创缘，尽可能保留舌体组织。③用粗针大线（1号丝线），进针距创缘要大，深度要深，严密对位缝合肌肉层、舌背粘膜层、舌腹粘膜层，“T”形创面前端尽可能纵形缝合；且舌背粘膜创面、舌腹粘膜创面表面加褥式缝合。④术后流质饮食一周，手术创面用3%双氧水清洗，一日两次，并给予漱口水进食后含漱，同时全身抗感染及支持治疗。治疗效果：一周后拆去缝线，创面表面清洁无污染，无红肿及渗出，创面平整且愈合良好，舌运动灵活无受限，嘱患儿发音未见异常，患儿自行吞咽无异常。遂嘱患儿加强弹舌、卷舌等功能训练，门诊随诊。2.讨论

2.1在多发伤的患儿收治及抢救过程中，如本例的颅脑外伤合并舌外伤，家属一般无法提供详细的病史，再加上患儿本身的依从性差，大都不愿配合相关的检查，并且无法准确描述自身的不适，导致有些较隐匿的症状不容易被接诊的专科医生发现。同时如果患儿伤情较重，在以挽救患儿生命为第一目标的抢救过程中，要在很短的时间内准确诊断和正确治疗的确存在一定的困难，容易发生漏诊［1］。笔者通过分析认为，本例患儿出现漏诊的原因在于患儿入院时，颅脑损伤较重，虽然舌部有挫裂伤但没有形成舌部血肿及舌后坠也就没有表现出呼吸道阻塞、窒息等症状，接诊医生又以抢救颅脑损伤为重点，故没有对口腔进行细致全面检查，由此造成漏诊。

2.2本例漏诊虽然没有造成严重后果，但是笔者认为，此种漏诊在临床工作中存在极大的安全隐患。舌部血液循环丰富，伤后出血较多极易形成血肿，同时舌体组织水肿反应快而重，可因水肿、血肿压迫而影响呼吸道通畅，甚至引起窒息［2］。试想如果本例患儿舌部挫裂伤后形成血肿压迫阻塞呼吸道又没有被及时发现，将直接导致患儿发生危险甚至危及生命，将给抢救工作带来极大的困难。在临床工作中就曾出现过舌部肿胀压迫呼吸道的情况，需要插入通气导管，甚至行气管切开以解除窒息。

2.3颌面部血运丰富，组织再生能力强，抗感染能力强，即使在伤后24-48小时以内，均可在清创后严密缝合，甚至可超过48小时，只要伤口没有明显化脓感染或者组织坏死，在充分清创后仍可做严密缝合［3］。本例患儿，舌外伤在缝合前已有两周时间，正是因为血运丰富的舌体组织再生能力强的影响，加上“T”形创面局部移动所以导致错位愈合。部分未愈合创面因组织抗感染能力强，创面虽然形成粘膜上皮组织和假膜，但并未有感染现象。针对这种情况，笔者在术中重新切开错位愈合组织，3%双氧水与生理盐水交替清洗创面，用手术刀片刮除创面表面覆盖的假膜及部分粘膜组织，修整创面边缘使其形成新鲜渗血创面，以利于预防感染促进愈合。应注意的是，这些操作虽然利于预防感染促进愈合，但是客观上会造成舌组织量的减少，所以要在处理过程中尽可能的保留正常组织，采用纵形缝合，保持舌体正常的长度，恢复形态以利于术后发音及吞咽等功能。处理完毕后还应注意检查左侧舌侧缘创面对应的牙龈，及舌腹创面对应口底粘膜有无创面及糜烂面，防止术后发生粘连，重新限制舌体运动。

2.4希望通过本例漏诊病例，能起到举一反三的效果，在急重症患者的抢救过程中能做到急而不乱，细致认真。在收治全身较明显部位外伤的同时应着重检查较隐蔽部位是否伴有多发伤，比如像本例患者虽然以“颅脑外伤”为诊断收入神经外科后口腔内检查同样很有必要，争取做到早发现早治疗，以减少风险并利于康复。同样，作为口腔外科专科医生，在接诊专科外伤病人时要牢固坚持判断有无全身多发伤的必要性。需着重指出的是，口腔颌面部临近颅脑，故常伴发颅脑损伤，作为专科医师处理这种损伤的关键在于对伤情的全面判断，严密观察神智、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，清醒认识，正确判断，不要忽视任何可能危及患者生命的症状［4］，必要时需请专科医师会诊，多科室配合治疗，以达到满意的治疗效果。

综上所述，在治疗急诊外伤病人时，要树立整体观念，注意可能伴发的其他部位损伤和危及生命的并发症。对患者应作全面检查，并迅速做出伤情判断。然后根据轻重缓急，决定救治的先后步骤，制定全面的治疗计划，避免遗漏，妥善处理。参考文献

［1］王韧，田恒力，等.重型颅脑损伤合并多发伤的临床救治.中国现代医学杂志，2006，16（18）：2768.

［2］邱蔚六，张震康，等.口腔颌面外科学第五版.北京：人民卫生出版社，2004：P166.

［3］邱蔚六，张震康，等.口腔颌面外科学第五版.北京：人民卫生出版社，2004：P180-181.

［4］李逸松，田卫东，李声伟，等.口腔颌面创伤3958例临床回顾.中华口腔杂志，2006，41（7）：386-387.

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