侯爱画教授巧用六君子汤化裁个体化治疗胃癌经验※
张 利 周佳静 郭 芹 侯爱画△ 王清清 侯剑锋
(1.山东中医药大学2020级硕士研究生,山东 济南 250011;2.山东省烟台市中医医院肿瘤科,山东 烟台 264001;3.山西中医药大学2022级硕士研究生,山西 晋中 030600)
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，我国是胃癌第一大国，2018年及2020年全球约40%的胃癌新发病患者来源于我国[1-2]。目前，临床治疗胃癌可分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗适用于早期胃癌患者，非手术治疗又包括化疗、靶向治疗等，适用于胃癌晚期患者及患有严重基础疾病或高龄等不可手术的患者，但术后容易复发、治疗过程艰难、药物副作用大等问题致使部分患者放弃相关治疗。整体观念及辨证论治是中医药治疗疾病的特点，中医药在治疗胃癌减毒增效及抗肿瘤方面发挥一定作用。
侯爱画教授，国家临床重点专科烟台市中医医院肿瘤学科带头人，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、科研及教学工作30余年，从事肿瘤临床20余年，在胃癌术后防复发、中药联合化疗及靶向、晚期患者纯中药治疗等方面见解独到，经验丰富，疗效确切。现将侯教授治疗胃癌经验总结如下。
中医古籍中并无明确的“胃癌”名称记载，但有大量与之症状相似的相关描述，如积聚、癥瘕、伏梁、胃痛、呕吐、胃反等。侯教授认为，“正虚邪滞”是恶性肿瘤发生的基本病机，正虚主要指脏气亏虚，邪滞主要为“痰、浊、瘀”，三者互相胶结派生“癌毒”，“痰、浊、瘀、癌毒”留滞不去，产生癌肿。胃癌的发生与脾气的亏损关系密切，在此基础上，患者感受外邪、情志失调、饮食不洁等不良生活习惯导致痰浊、血瘀等病理产物，集结于胃则形成胃部癌肿，正如《外证医案汇编》云：“正气虚则成岩。”《医林改错》言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《诸病源候论》曰：“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚。”
侯教授认为，在治疗胃癌时首应健脾和胃，益气化痰。早在《素问·灵兰秘典论》就提出：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”后《脾胃论·脾胃盛衰论》中有：“百病皆由脾胃衰而生也。”《临证指南医案·不食》曰：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。故诸病若能食者，势虽重而尚可挽救；
不能食者，势虽轻而终致延剧。此理亦人所易晓也。”《医门法律》中有:“痰饮之患，未有不从胃起也。”六君子汤出自《医学正传》，由《太平惠民和剂局方》中四君子汤加半夏、陈皮而来，具有健脾益气化痰的功效。方中人参大补脾气，半夏化痰散结，白术、茯苓、陈皮、甘草在补益脾胃之气的同时还可化痰。现代药理学研究表明，人参中的人参皂苷Rg3、人参炔醇、人参多糖成分可以抑制肿瘤生长，控制肿瘤转移[3]；
白术可增强肿瘤患者机体的免疫功能，激活抑癌基因p53抑制抗凋亡蛋白基因B淋巴细胞瘤-2基因(Bcl-2)以诱导肿瘤细胞凋亡[4]；
茯苓中含有茯苓素可以抑制肿瘤细胞膜上核苷蛋白转运，杀死肿瘤细胞，其中还有茯苓多糖体成分，亦可控制肿瘤细胞的生长[5]；
甘草中含有甘草酸成分，可抑制肿瘤细胞分裂[6]；
半夏中的生物碱成分可抑制SGC-7901的增殖，间接杀死肿瘤细胞以达到抗肿瘤的目的[7]。侯教授选用六君子汤化裁治疗胃癌恰到好处。
侯教授谆谆教诲，中医人要有中医文化自信，不可妄自菲薄，但也切忌孤芳自赏，在治疗过程中既不能忽视西医的抗癌优势，也要重视西医治疗的不足如伴随的毒副作用等。中医药治疗要结合患者进行的现代医学治疗方式选方用药。侯教授治疗胃癌时，根据病情的邪正盛衰、虚实变化，基于六君子汤化裁了扶正护膜汤和健胃散结汤，并指出：同时或分别接受化疗或靶向治疗的患者多选用扶正护膜汤，而胃癌根治术后单纯中药维持治疗及晚期拒绝西医抗肿瘤治疗的患者则首先考虑选用健胃散结汤，诊治过程中要根据患者病情、症状等变化进行加减化裁，真正做到中西医结合，个体化治疗。
3.1 重用扶正以疗虚，援药助力不可拒 “大毒治病，十去其六；
常毒治病，十去其七；
小毒治病，十去其八；
无毒治病，十去其九”(《素问·五常政大论》)，侯教授指出，靶向药物、化疗药物为“大毒”，用其治疗胃癌即“以毒攻毒”，会造成不同程度的不良反应，导致机体正气的匮乏，“虚则补之”，因此侯教授基于六君子汤设立扶正护膜汤，与化疗、靶向药物配合治疗胃癌。扶正护膜汤药物组成：党参15 g，鸡血藤30 g，玉竹12 g，大枣10 g，白花蛇舌草15 g，六神曲30 g，灵芝30 g，炒鸡内金30 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，炒白术15 g，荠苨30 g，紫河车10 g，白及30 g，黄芪30 g，酒女贞子30 g，酒黄精30 g，仙鹤草15 g，竹茹12 g，陈皮15 g。侯教授认为，人参、党参均可补脾肺之气，而党参补益之力逊于人参，同时采用靶向、化疗药物治疗的胃癌患者正气甚亏，正如老中医李可说道“虚甚反不受补，蛮补反致气机滞塞，欲速则不达”，故虚人不可补之过及，气过则成火，壮火又可食气，故侯教授选用党参代替人参，以防虚不受补。方中党参补脾肺之气，生津养血，为君药；
黄芪补益气血，白术健脾燥湿，可助党参补益中焦之气，共为臣药；
灵芝、大枣、紫河车补气血，养心神，鸡血藤活血补血，酒黄精、玉竹、酒女贞子补益肝肾，益气养阴，陈皮健脾理气，炒鸡内金、六神曲和胃消食，姜半夏、竹茹止呕，荠苨清热解毒化痰，诸药共奏健脾理气化痰、和胃降逆止呕之效，仙鹤草、白花蛇舌草消肿解毒，白及消肿止血，以上共为佐药；
炙甘草调和诸药，缓急止痛，为使药。同时，侯教授传承国医大师王新陆教授齐鲁内科时病流派“血浊”及“援药”[8]理论，强调援药的重要性，援药是具有明确的作用靶点且可直达病所的药物，故侯教授治疗胃癌时善用既有明确微观作用机制又符合传统中药学作用的药物。现代药理学研究表明，鸡血藤中的多种有效化合成分、玉竹中的提取混合物及单体、大枣中的中性多糖(JDP-N)、灵芝中的灵芝孢子油(GLSO)、仙鹤草、白花蛇舌草及白及均可通过各种机制发挥直接或间接性的抗癌作用[9-15]。此外，仙鹤草中的水煎醇沉淀可抗血栓形成以活血止血[13]，白及中大分子多聚糖成分可附着于消化道黏膜表面形成保护膜[15]，因胃部肿瘤易侵及血管会引起消化道出血，侯教授将两者合用治疗消化道出血；
鸡血藤可升高人体血液中红细胞、白细胞、血小板的数量[9]；
化疗、靶向药物还可损伤肝肾功能，灵芝、大枣具有保护肝脏的作用[11-12]，酒黄精可保护肾脏[16]。
3.2 化裁祛邪散结方，以毒攻毒虫药强 侯教授认为，胃癌根治术后患者与胃癌晚期拒绝西医抗肿瘤治疗的患者均可采用纯中医药治疗，胃癌根治术后患者伴有气血耗伤，且虽癌瘤已去，但癌毒仍存，故需中医药干预防止肿瘤复发；
由于胃部恶性肿瘤早期症状的隐匿性及早期诊断率低下，多数患者发现时已属晚期，正气愈虚，邪气日盛，中医药治疗晚期带瘤生存患者要注重扶正祛邪并重，扶正以补益脾气为主，祛邪以化痰解毒抗癌为主。侯教授将六君子汤加减化裁后得到健胃散结汤。健胃散结汤药物组成：党参15g，炒白术12 g，姜半夏10 g，白屈菜10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，藤梨根15 g，薏苡仁15 g，郁金15 g，白花蛇舌草30 g，守宫2条，全蝎6 g，黄芪30 g。方中炒白术、茯苓共为君药，健脾化湿；
姜半夏解毒化痰散结，薏苡仁、陈皮健脾利湿，黄芪、党参补气生血，共为臣药；
佐以藤梨根除湿解毒，郁金活血化瘀行气，白花蛇舌草、白屈菜清热解毒散结，全蝎、守宫攻毒散结；
炙甘草调和诸药，为使药。侯教授治疗恶性肿瘤时，善用虫类药，指出癌毒顽固，极易走窜，吴鞠通言“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，《临证指南医案》中有：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气升宣通，与攻积破坚，徒入脏腑者有间。”方中全蝎、守宫属于虫类药物，可入里入络，破血消积，将其应用于胃癌治疗过程中，攻逐走窜，以毒攻毒，助力抗癌。
3.3 辨证论治，应变无穷 《素问·至真要大论》指出：“谨守病机，各司其属。”侯教授基于正虚邪滞的基本病机，治疗胃癌时强调扶正祛邪并重，并贯穿于治疗过程始终。并将胃癌分为气血双亏、脾虚痰湿、胃热阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀、肝胃不和六个证型，临床应用时根据患者具体情况随证加减。气血双亏证常表现为乏力神疲，心悸气短，面色淡白，舌淡苔少，脉沉细无力，选用黄芪、当归、熟地黄、生地黄等加减以补气生血；
脾虚痰湿证常表现为胸膈满闷，呕吐痰涎，舌淡，边有齿痕，苔白腻，配伍苍术、茯苓等益气化湿祛痰；
胃热阴虚证表现为胃部灼热，口干欲饮，小便黄，大便干，舌红少苔，脉细数，加用石斛、知母、麦冬、沙参等以养阴清热；
脾肾阳虚证常见腰膝酸软，腹部冷痛，遇凉加重，舌淡白，舌体胖大，苔白滑，常用干姜、附子等补脾益肾；
气滞血瘀证见两胁刺痛拒按，腹部固定包块，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩，加丹参、土鳖虫等活血行气；
肝胃不和证常见胸胁胀痛，不欲饮食，舌淡红，苔薄白，脉弦，选用柴胡、赭石、白芍等加味疏肝和胃。侯教授强调：不同的现代医学治疗手段可造成患者不同的证型改变，应用化疗的胃癌患者，常见气血双亏证型与脾肾阳虚证型；
而由于手术过程中伴随出血，所以术后患者常见气血双亏证型；
靶向药物为“热毒”，而靶向药物常导致的皮肤反应，多属阴虚燥热，故应用靶向药物治疗的患者常见胃热阴虚证型。临床治疗过程中掌握常见证型可有效提高辨证论治的效率与准确率。
《汉书》中指出“民以食为天”，《素问·脏气法时论》中有“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”，《内经》《千金方》《神农本草经》中均有对“药食同源”的记载，侯教授在此处的经验可概括为两个方面：①辨证施膳，即结合食物的性味归经依据患者证型给予患者饮食方面的建议。例如龙眼肉，味甘，性温，入心、脾经，具有补益心脾、养血安神的功效。胃癌患者常见脾虚，脾为后天之本、气血生化之源，气血化生不足，则形成气血双亏证型，心神失养，则患者常有失眠，甘入脾，又能补、能缓、能和，故气血双亏尤其伴失眠症状的患者，侯教授常嘱其适量食用龙眼肉以补气生血，缓急止痛，可生食，可入粥。又如生姜，味辛，性温，入脾经，温中补虚。患者气虚，日久及阳，脾阳不得温煦，肠道统摄失司，致使腹泻，生姜性温，入脾经，故侯教授建议脾阳虚导致腹泻的患者多饮生姜水以温中止泻。②饮食平衡，营养全面。侯教授强调人体本身是一个整体，与周围环境亦是统一体，故亦要讲究全面平衡饮食习惯，更不可偏食、过补。故在治疗过程中，侯教授多嘱咐患者“饮食平衡，营养全面”。
情志是个人主观情绪、情感的感受，对人的身心健康影响颇为重要，“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，《素问·举痛论》中言“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。2018年有学者研究表明国外癌性抑郁发病率12.5%，国内17.5%[17]，而在跟诊学习过程中可发现，多数胃癌患者伴有焦虑性失眠，“亢则害承乃治”，气过极则为病，侯教授认为情志调畅可使治疗胃癌事半功倍，侯教授常用合欢皮、酸枣仁、珍珠母等改善患者失眠症状，并且配合心理开导。侯教授要求医师在患者面前一律不提“癌”，以防谈癌色变，诊治过程中注重与患者的情感交流，帮助患者克服焦虑，还可提高患者的依从性。
修某，男，71岁。2021年9月4日初诊。主诉：胃癌术后近1个月，化疗中。2021年8月1日行胃部穿刺病理示：(吻合口)腺癌。免疫组化示：人类表皮生长因子受体2(HER-2)(+++)，PMS2基因(+)，MLH1基因(+)，MSH2基因(+)，MSH6基因(+)，提示无错配修复基因蛋白缺失(pMMR)。2021年8月29日始行FOLFOX4(奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙)方案化疗。化疗后出现恶心呕吐、腹泻、体力虚弱、四肢麻木等症状来就诊。刻症：乏力，恶心呕吐，腹泻，每日3～4次，质稀，四肢麻木，眠可，小便调，舌质淡白，舌体胖大，边有齿痕，舌苔白腻，脉弦滑。查血常规示：血红蛋白90 g/L，白细胞计数2×109/L，血小板计数80×109/L。西医诊断：胃部恶性肿瘤。中医诊断：胃癌，证属脾虚痰湿证。治宜健脾利湿，化痰消瘀，解毒散结。方选扶正护膜汤加减，药物组成：党参15 g，鸡血藤30 g，玉竹12 g，大枣10 g，白花蛇舌草15 g，六神曲15 g，炒鸡内金15 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，炒白术15 g，白及12 g，竹茹12 g，陈皮15 g，黄芪30 g，酒黄精30 g，仙鹤草15 g，桂枝12 g，当归15 g，石榴皮20 g。日1剂，水煎2次，取汁300 mL，早晚餐后分服，共14剂。并嘱患者每日配合薏米山药粥食用。2021年9月18日二诊，患者体力增强，恶心呕吐消失，大便次数减少，每日1～2次，质稀，四肢麻木仍存在，纳眠可，小便调，舌淡红，苔薄白，脉弦滑，加木通10 g，桂枝加量至15 g，共14剂。2021年10月2日三诊，四肢麻木明显好转，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。行腹部CT示：胃大部切除术后复查所见，胃壁增厚，腹膜后及肠系膜未见肿大淋巴结。复查血常规：血红蛋白123 g/L，白细胞计数4.6×109/L，血小板计数115×109/L，结果示稳定，二诊方去石榴皮，共14剂。后患者定时随诊，侯教授依据患者症状随证加减，至今患者病情稳定。
按：患者胃癌术后，脾胃气虚，化疗更为药毒，此时配合化疗，脾胃之气更为损伤，水液运化无力，痰湿困阻中焦，故有恶心呕吐、腹泻，气血生化无源，无力濡养四周，故可导致体力虚弱、四肢麻木。本案例以脾胃虚弱为本，痰湿阻滞为标，故应扶正祛邪并重，治以健脾利湿，化痰消瘀，解毒散结。故初诊时选用扶正护膜汤加减，加用竹茹化痰止呕，使其与姜半夏配合共同发挥降逆之功，加用石榴皮以涩肠止泻，加用桂枝、当归以温通经脉，缓解四肢麻木。二诊时患者已经开始第二疗程化疗，患者消化道症状明显改善，四肢麻木仍然存在，故加用木通以通利血脉，加强通经活络的作用。三诊时患者已完成2个疗程的化疗，四肢麻木得到明显改善，且影像学复查示稳定，效不更方，嘱患者注意饮食平衡，情志稳定，患者定期随诊，至今未复发。
侯教授认为，正虚邪实是胃癌形成的基本病机，正虚即脏腑尤其是脾胃的亏虚，邪实为痰浊、瘀血等邪毒滞留。在此基础上形成癌毒，日久生成癌肿。“邪去正自安”，因此侯教授治疗胃癌时强调祛邪即扶正，癌毒不去，正气必伤，治疗时要扶正祛邪并重，并贯穿始终，将“健脾和中补肾，解毒祛瘀化痰”作为胃癌基本治则。侯教授又指出，临床工作中以单一证候来诊的患者极为少数，大多数胃癌患者多种证型夹杂，“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”，故临床遣方用药时，要四诊合参，仔细辨别最主要证候，以达“治则无过，诊则不失”。
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