体外膜氧合联合主动脉球囊反搏在重症心脏病患者中的应用
卢 聪，卢桂阳，徐 颢，陈净珂，李水文，宁耀贵，张民伟
静脉－动脉体外膜氧合（veno－arterial extracor⁃poreal membrane oxygenation，V－A EMCO）和主动脉球囊反搏（intra－aortic balloon pump，IABP）已被有效地应用于心源性休克和心跳骤停患者的循环支持。随着这些侵入性技术的广泛应用，也发现了许多并发症，包括血管损伤、神经系统损伤、感染和出血等［1］。由脊髓梗死引起的神经系统并发症有许多临床表现，包括感觉异常、缺血性神经炎、神经痛、足下垂、截瘫等［1－5］。据报道，国外与V－A ECMO和IABP支持相关的脊髓梗死的发病率约为0.3%～6.7%［2，4］。目前国内V－A ECMO联合IABP用于重症心脏的报道尚不多。本文分析了因心源性休克或心跳骤停应用V－A ECMO联合／不联合IABP支持的22例患者的治疗经过，探讨其在重症心脏中的应用及截瘫的发生情况。
1.1 研究对象 采用回顾性研究方法，选择2017年4月至2021年4月厦门大学附属第一医院重症医学科收治的心源性休克或心跳骤停患者应用VA ECMO联合／不联合IABP支持的患者22例，男性13例，女性9例，平均年龄（47.8±18.8）岁。V－A ECMO的上机指征参考美国心脏病学会杂志科学专家组的建议［6］。
1.2 数据采集 收集患者的年龄、性别、身高、基础疾病、入ICU诊断、临床表现、序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）、心脏彩超结果、影像学检查结果；
记录患者机械通气情况、ECMO置管位置、ECMO管径大小、ECOM辅助时长、IABP球囊大小、IABP辅助时长、ECMO抗凝方案；
统计患者ICU住院时间、出院存活率，截瘫并发症。
1.3 统计学分析 采用SAS 9.4软件进行统计分析。对于分类变量，使用频率和百分比，并通过卡方检验或Fisher精确检验进行比较。符合正态分布的连续变量采用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的变量用中位数（四分位数）［Q（Q1，Q3）］表示。用采用t检验或非参数检验进行差异比较，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.1 患者一般资料 22例患者均进行了机械通气。常见基础疾病有动脉硬化、高血压和冠心病，有基础疾病的男性比女性多。暴发性心肌炎女性患者多见，急性心肌梗死男性多见，而脓毒症心肌病患者均为男性。ECMO上机前的SOFA评分男性高于女性，同时女性患者的存活出院率高于男性，差异具有统计学意义（P＜0.05）。本组病例总的存活出院率为31.8%，暴发性心肌炎的存活者多于脓毒症心肌病和急性心肌梗死的患者。最终有2名女性患者出现了截瘫的神经系统并发症。见表1。
表1 22例患者临床相关特征比较
2.2 V－A ECMO和IABP相关资料 22例患者符合V－A ECMO上机指征，心源性休克18例，心跳骤停3例，心源性休克合并顽固性心室颤动1例［6］，均采取股V－A ECMO置管。有14例患者同时联合了IABP支持，8例于ECMO前置入，4例于ECMO后置入，2例于ECMO同时置入。所有患者均使用肝素进行抗凝，以活化部分凝血活酶时间（activated par⁃tial thromboplastin time，APTT）调整肝素剂量，以防止血栓形成。22例患者上机前收缩压均小于90 mm⁃Hg、心脏指数小于2.0 L／（min·m2）并使用了2种及以上升压药物维持血压。
2.3 截瘫神经系统并发症情况 2例患者出截瘫神经系统并发症，1名26岁女性患者，无任何基础疾病，因心跳骤停入院。入院超声心动图显示射血分数为10%，冠状动脉造影检查未见明显异常，心肌损伤标志物明显升高，被诊断为暴发性心肌炎［7］。在给予V－A ECMO和大剂量儿茶酚胺维持2 d后，临床表现未见改善，心脏彩超提示主动脉瓣持续关闭无开放、持续无脉压。随后，经左股动脉置入了球囊大小为40 ml的IABP以减轻左室后负荷。由于心跳骤停后给予了亚低温脑保护和适当镇静，第一次神经系统评估是在暂停亚低温及镇静药物后进行的。发现患者四肢无力，脐以下触觉减退。经治疗，患者心脏功能较前明显改善。在ECMO支持第7天后成功撤除，第8天撤除了IABP和拔除了气管插管，患者意识清醒，上肢运动肌力改善，然而截瘫仍然存在，表现为下肢触觉异常和下肢运动无力（肌力1级）。在ECMO撤机后的第10天进行脊髓磁共振成像检查，结果显示从T9至T12水平纵向广泛的脊髓中央T2加权异常高信号（图1），提示脊髓梗死。因患者病程中合并急性肾损伤，家属表示拒绝检查。经后续的治疗，在入院第22天患者存活出院，遗留了下肢截瘫、足下垂、神经源性膀胱和大便失禁。出院后2年的追踪随访，患者仍需使用轮椅，神经功能未见恢复。
图1 脊髓磁共振成像
另1例为65岁女性，有动脉硬化病史，因心源性休克和顽固性心室颤动入院。患者入院前，在外院进行了冠脉造影未见明显异常，因心源性休克、顽固性心室颤动和心肌损伤标志物明显升高，外院诊断暴发性心肌炎［7］，给予球囊大小40 ml的IABP辅助支持后转入本院。转入后，患者临床症状继续恶化、顽固性心室颤动，超声心动图提示左室射血分数10%，在反复除颤的同时，经股动静脉紧急置入V－A ECMO支持。入院第7天，患者心脏功能开始改善，成功移除了V－A ECMO；
入院第9天成功撤除了IABP和气管插管。入院第10天停用了所有镇静药物，患者神志清楚，神经系统查体发现了双下肢无力（肌力1级）。在后续的住院期间，患者下肢运动障碍持续存在，并伴有足下垂和神经源性膀胱。由于患者经济限制，脊髓磁共振成像及血管成像检查未进行。第29天患者存活出院，遗留了下肢截瘫、足下垂、神经源性膀胱。出院后患者仍坚持康复训练，但下肢无力未见明显改善。
本文22例需要V－A ECMO辅助支持患者的救治过程，V－AECMO在心源性休克和心跳骤停患者的抢救中起到了重要的作用，存活出院率为31.8%，与之前国外的报道相似［8］。先前大量的研究表明，在V－A ECMO支持的患者中，暴发性心肌炎患者特别值得关注。因为V－A ECMO辅助下的爆发性心肌炎患者的生存率显著升高，为45%～88%［9－16］。正如先前的文献报道，在本组患者中，暴发性心肌炎患者最高的生存率为60%。暴发性心肌炎患者女性（77%）比男性（30%）更常见，与之前报道的一致［17］。
本文中2例患者V－A ECMO／IABP联合循环支持后出现截瘫神经并发症，截瘫发生率为9.1%。既往文献报道单独使用IABP支持后截瘫发生率为1.7%～6.7%［3］。而V－A ECMO联合或者不联合IABP支持的患者，截瘫主要出现在个案病例报告中［2－3，18］。有1 893例患者和603例患者的两项大型研究中截瘫发生率为0.3%和0.66%［2，4］，可能的原因是本组样本数较小。在V－A ECMO联合IABP支持下，脊髓梗死非常罕见。到目前为止，国外只有5例V－A ECMO联合IABP辅助的患者截瘫被报道［1，4］，国内暂未见报道。
接受ECMO和／或IABP治疗的患者中，瘫痪的发病机制可能是多因素的。尸检结果推测及证实了多种病因，包括心源性休克期脊髓严重低灌注、IABP引起的机械性创伤、血管加压药引起的脊髓动脉血管痉挛、脂肪阻塞小动脉、血栓形成，以及V－A EC⁃MO／IABP植入或移除过程中脱落的动脉粥样硬化斑块碎片引起的栓塞等［19］。本文中2例截瘫患者均使用了大剂量的两种及以上升压药物、经股动脉置入IABP、其中1例患者存在动脉硬化的基础疾病。此外，女性患者主动脉直径内径较小，联合IABP支持后可能阻断逆行的ECMO氧合血，增加了女性患者脊髓梗死的风险［1］，正如本组病例中出现截瘫的2例患者均为女性。
在ECMO支持患者中，因镇静需要、呼吸机及输液泵等的使用和严重疾病状态使得患者较迟唤醒，可能会延迟脊髓磁共振成像检查，从而导致截瘫的诊断延误。此外，心跳骤停相关的缺血缺氧性脑病、V－A ECMO／IABP期间患者的死亡可能会导致瘫痪的漏诊。因此，本组病例中脊髓梗死导致截瘫的发病率也可能被低估，因为本组患者死亡率高达68.2%。目前已有研究提出了若干措施来避免这一并发症的发生。例如：对V－A ECMO和IABP辅助患者应定期进行仔细的下肢神经系统评估；
在治疗过程中应使用最低限度的镇静并尽快解除镇静；
每日评估病情，尽早撤除ECMO及IABP；
考虑从腋动脉置入IABP或使用其他降低左室后负荷的方法如使用轴流泵（Impella）；
此外，在临床条件允许的情况下，特别是女性患者，临床医生在IABP置入前确定主动脉直径大小选择合适的IABP球囊［1，4］。
脊髓梗死的发病率较低，关于此病的治疗尚未得到充分研究。因此，目前脊髓梗死治疗暂无标准指南，临床上可借鉴脑梗死的治疗方案，例如抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。既往有文献研究表明，脊髓梗死患者进行高压氧治疗、腰椎穿刺引流及己酮可可碱治疗后截瘫症状得到改善［20］，采取静脉溶栓的方法截瘫可初步恢复［21］，而对与椎动脉夹层相关的脊髓梗死，可考虑选择血管内注射小剂量替罗非班［22］，血管炎引起的脊髓缺血可使用皮质类固醇激素治疗［23］。本文2例截瘫的患者腰椎穿刺检查脑脊液压力正常，未考虑行腰椎穿刺引流。因2例患者ECMO采取动脉切开置管和ECMO撤机股动脉修补，考虑出血风险大，未进行溶栓治疗。本文中2例截瘫患者采取了抗凝、维持血压增加脊髓灌注、营养神经及15 d的高压氧治疗。但患者住院期间截瘫的症状未见明显改善，可能需要后续继续治疗及追踪。
本文也存在几个局限性。首先，作为回顾性的单中心研究，选择偏倚可能限制了本文结论的普遍适用性。其次，截瘫在本组患者中较为常见，发生率为9.1%，较既往报道高，这可能是由于本组样本数较小。此外，考虑到V－A ECMO联合IABP支持患者较高的死亡率，既往报道的脊髓梗死的发生率也可能被低估。
综上所述，V－A ECMO在心源性休克和心跳骤停患者的抢救中起到了重要的作用，特别是在暴发性心肌炎患者中。截瘫是一种极其罕见但可能被低估的严重并发症，严重影响患者的预期寿命。在这类患者的临床救治过程中，临床医生可采取文中所提及的可行干预措施来尽量避免这一并发症的发生。本文报道V－A ECMO联合IABP支持并发截瘫的发生率高于既往国外的其他研究，可能还需要更多的大型研究来阐明这一并发症的真实发生率。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突
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