放射科规章制度完

　放射科规章制度完

　 放射科规章轨制

　 目次

　一、首诊负责轨制 ............................................................................................................................................ 1

　二、会诊轨制 .................................................................................................................................................... 3

　（一）、科内会诊 .......................................................................................................................................... 3

　（二）、科间会诊 .......................................................................................................................................... 3

　（三）、急诊会诊 .......................................................................................................................................... 4

　（四）、院内多学科结合会诊 ...................................................................................................................... 4

　（五）、院外会诊 .......................................................................................................................................... 5

　（六）、外出会诊 .......................................................................................................................................... 5

　三、三级查房轨制 ............................................................................................................................................ 7

　（一）、住院医师查房轨制 .......................................................................................................................... 7

　（二）、主治医师查房轨制 .......................................................................................................................... 8

　（三）、科主任、主任医师（副主任医师）查房轨制 ............................................................................... 9

　四、疑难病例评论辩论轨制 ............................................................................................................................ 11

　五、危宿疾人抢救轨制................................................................................................................................... 12

　（一）、抢救范围：

　.................................................................................................................................... 12

　（二）、抢救分类及请求：

　........................................................................................................................ 12

　（三）、抢救预备：

　.................................................................................................................................... 12

　（四）、抢救请求：

　.................................................................................................................................... 12

　六、术前病例评论辩论轨制 ........................................................................................................................... 14

　七、逝世亡病例评论辩论轨制 ....................................................................................................................... 16

　八、值班、交代班轨制................................................................................................................................... 18

　九、病历治理轨制 .......................................................................................................................................... 19

　（一）、病历治理轨制 ................................................................................................................................ 19

　（二）、病历借阅治理轨制 ........................................................................................................................ 20

　（三）病历复印（复制）治理轨制........................................................................................................... 21

　十、查对轨制 .................................................................................................................................................. 24

　（一）、护理查对轨制 ................................................................................................................................ 24

　（二）、医疗查对轨制 ................................................................................................................................ 26

　十一、分级护理轨制 ...................................................................................................................................... 28

　（一）、特级护理：

　.................................................................................................................................... 28

　（二）、一级护理 ........................................................................................................................................ 28

　（三）、二级护理 ........................................................................................................................................ 29

　（四）、三级护理 ........................................................................................................................................ 29

　（五）、分级护理质量标准 ........................................................................................................................ 30

　十二、病人安然治理轨制 ............................................................................................................................... 30

　十三、重大年夜手术申报、审批轨制 ........................................................................................................... 32

　十四、新技巧新营业准入治理轨制 ............................................................................................................... 33

　十五、病历书写轨制 ...................................................................................................................................... 35

　放射科工作轨制 .............................................................................................................................................. 36

　放射诊疗安然防护轨制................................................................................................................................... 37

　放射科组织治理轨制 ...................................................................................................................................... 38

　挂号室治理轨制 .............................................................................................................................................. 39

　材料存档保管束度 .......................................................................................................................................... 40

　借片治理轨制 .................................................................................................................................................. 41

　X 线摄影室治理轨制 ....................................................................................................................................... 42

　综合读片轨制 .................................................................................................................................................. 43

　放射变乱应急救济预案................................................................................................................................... 44

　（一）应急救济预案组织机构 .................................................................................................................. 44

　（二）应急行动 .......................................................................................................................................... 44

　放射科放射事宜应急预案 ............................................................................................................................... 46

　（一）总则 .................................................................................................................................................. 46

　（二）建立放射事宜应急处理机构........................................................................................................... 46

　（三）放射性变乱应急救济应遵守的原则：

　........................................................................................... 46

　（四）放射性变乱应急处理法度榜样：

　................................................................................................... 46

　辐射变乱产生应急预案流程图 ....................................................................................................................... 47

　放射防护培训筹划 .......................................................................................................................................... 48

　培训内容 ...................................................................................................................................................... 48

　放射科工作人员防护轨制 ............................................................................................................................... 49

　集体阅片和申报审签轨制 ............................................................................................................................... 50

　查对轨制 .......................................................................................................................................................... 51

　设备保养及维修轨制 ...................................................................................................................................... 52

　放射科质量治理规范 ...................................................................................................................................... 53

　放射科告诉义务的规定................................................................................................................................... 54

　放射科小我剂量笔应用轨制 ........................................................................................................................... 55

　放射科小我健康治理轨制 ............................................................................................................................... 56

　放射科主任岗亭职责 ...................................................................................................................................... 57

　放射科医师（含主治医师、副主任医师、主任医师）岗亭职责 ............................................................... 58

　放射科主管技师（含技师）岗亭职责 ........................................................................................................... 59

　超声科工作轨制 .............................................................................................................................................. 60

　一、首诊负责轨制 1、凡急、危、重症患者来院就诊，首诊科室、医师必须卖力负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后解决其它手续，不得推诿。

　2、凡急、危、重症患者来院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极合营。

　3、属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊科室应卖力负责地进行诊疗，写好扼要病历、做好须要的帮助检查，并根据病情须要请其它科会诊。

　4、必须转科治疗的患者，需经转入科室会诊赞成。转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室需派人陪送患者到转入科室，向转入科室人员交待有关情况。

　5、凡急、危、重患者，医师不得以任何来由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房不得借故拒收。

　6、因技巧力量、设备前提限制，本院不克不及诊治，必须转院的患者，须向患者或亲属（陪伴人员）告诉签字；正常工作时光经医务部、主管院长赞成，夜间、节假日经总值班赞成后方可履行；并提前与急救中间或相干病院接洽。

　7、如估计患者在转院途中可能加宿疾情或逝世亡，应留院抢救，待病情稳定或危险过后再行转院；若家眷执意请求转院，要做好相干的医疗文书记录并请求家眷签字承认。

　8、对已经挂号而非本专业的通俗患者，接诊医师应向患者或家眷解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士，由分诊护士接洽响应科室进行妥当安排。

　二、会诊轨制 为包管住院患者诊疗的持续性，确保医疗质量和医疗安然，凡碰到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者 7 日不克不及确诊时，应及时申请会诊。

　（一）、科内会诊 1、门诊会诊：

　本科内疑难或三次不克不及确诊的病人，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有关人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师申报病历及诊疗经由，进行会诊评论辩论，明白诊疗看法。经治医师应精确、完全地做好会诊记录，并按照会诊看法处理。

　2、病房会诊：

　对本科内疑难危宿疾人或 7 日不克不及确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集有关人员参加。会诊时，由经治医师申报病历及诊疗情况，进行会诊评论辩论，进一步明白诊断和治疗看法。经治医师应精确、完全地做好会诊记录。

　（二）、科间会诊 1、门诊会诊：

　（1）根据病情须要其它科室会诊或转其它专科门诊时，须经本科门诊年资较高的医师审签，经治医师与会诊科室接洽，由护士持门诊病历，将病人送往被邀科室会诊。

　（2）会诊医师应将会诊看法具体记录在门诊病历上，并签订全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可反转展转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。

　2、病房会诊：

　（1）申请会诊应由主治医师以上人员提出，经治医师预备相干材料。申请会诊科室必须供给扼要病史、体检和须要的帮助检查所见，请求将初步诊断、会诊目标等填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。

　（2）被邀请会诊科室按请求派出主治医师以上人员，在 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪伴进行，以便随时介绍病情，听取会诊看法，合营研究治疗筹划。

　（3）会诊医师应卖力检查病人，并将会诊检查成果、诊断及处理看法具体记录于病历上。

　（4）如遇疑难或病情复杂病例，应急速请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗具体看法，供申请会诊科室参考。不得推诿扯皮，耽搁治疗。

　（三）、急诊会诊 1、对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由主治医师以上人员提出紧急会诊申请，应先德律风接洽并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可德律风邀请。

　2、会诊医师应在 5 分钟之内达到申请科室进行会诊。会诊时，会诊医师应及时、卖力、细心的检查病人，周全的提出会诊看法并记入病历，注明会诊具体时光。会诊时申请医师必须在场，合营会诊抢救工作。

　（四）、院内多学科结合会诊 1、疑难病例需多学科会诊时，由科主任向医务部提出申请，同时提交病情摘要、会诊目标及邀请会诊人员。

　2、医务部肯定会诊时光、地点并通知有关科室会诊医师。

　3、会诊由申请科室的科主任主持，医务部参加，须要时院长参加。主治医师申报病历，经治医师做会诊记录，并卖力履行会诊肯定的诊疗筹划。

　（五）、院外会诊 1、本院不克不及解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。

　2、经治科室需向病人或其家眷解释会诊目标、费用等情况，征抱病人或其家眷赞成后，由科主任提出会诊申请，并同时将病情摘要、会诊目标及需解决的疑难问题、时光和费用报医务部，提交院长赞成。

　3、医务部与有关病院接洽，发出版面会诊邀请函（内容应当包含：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技巧职务任职资格、会诊的目标、来由、时光和费用等情况，并加盖病院公章）。紧急会诊时，用德律风或者电子邮件等方法提出会诊邀请，过后及时补办书面手续。经会诊医疗机构的赞成后，肯定会诊时光，并负责安排接待事宜。

　4、会诊由科主任主持，医务部主任参加（须要时院长参加）。主治医师申报病情，经治医师作会诊记录。

　5、医务部应当将会诊情况传递会诊医疗机构。

　6、需转外院会诊者，经科主任审签，医务部赞成，持介绍信前去会诊。外出会诊要带全有关医疗材料，并写明会诊目标及请求。院外会诊亦可采取德律风会诊或书面会诊的情势，其法度榜样同前。

　（六）、外出会诊 1、严格履行卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》文件精力，外院邀请本院会诊者，须有书面会诊邀请函（内容应当包含：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技巧职务任职资格、会诊的目标、来由、时光和费用等情况，并加盖病院公章）。

　2、根据申请会诊病院的请求，医务部派出具有响应执业资格的高等职称人员前去会诊。我院不克不及派出会诊医师时，及时告诉邀请医疗机构。

　3、医师在会诊过程中应当严格履行有关的卫生治理司法、律例、规章

　和诊疗规范、惯例。要耐烦听取病谍报告请示、具体懂得患者的病情，卖力过细地亲自诊查病人，科学地、量力而行地提出诊疗看法，并按照规定书写医疗文书。供邀请病院参考。在会诊过程中发明难以胜任会诊工作，及时、如实告诉邀请医疗机构，并终止会诊。

　4、医师在会诊过程中发明邀请医疗机构的技巧力量、设备、举措措施前提不合适收治该患者，或者难以保障会诊质量和安然的，应当建议将该患者转往其它具备收治前提的医疗机构诊治。

　5、会诊停止后，医师应当在返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况书面申报地点科室主任和医务部。

　6、医师在外出会诊过程中产生的医疗变乱争议, 须要时病院协助邀请病院处理。

　7、会诊中涉及的会诊费用按照邀请病院地点地的规定履行。会诊费用应当同一付出给病院，病院按照有关规定给付会诊医师。

　8、医师在外出会诊时不得违背规定接收邀请医疗机构待遇，不得收受或者索要患者及其家眷的钱物，不得攫取其它不合法好处。

　9、医务部对医师外出会诊建立挂号本并严格治理。

　三、三级查房轨制 病院实施住院医师、主治医师、科主任或主任医师（副主任医师）三级查房轨制。

　（一）、住院医师查房轨制 1、住院医师每日至少上、下昼各查房 1 次，同时参加专业组和全科营业查房。

　2、新入院患者达到病房后住院医师或值班医师应及时（请求 10 分钟内）接诊，特别情况下（如抢救病人、手术等）不克不及及时接诊，应尽快上报上级医师；及时完成查体（急、危、重症患者 30 分钟，一般患者 1小时内）、制订诊疗筹划、下达医嘱以及向上级医师报告请示。对新入院急、危、重症患者 30 分钟内应将其病情向上级医师（或值班上级医师）报告请示并请其查房指导。

　3、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡查；对急、危、重症和特别患者，随时不雅察并及时记录病情变更、治疗办法，同时将病情变更、诊疗和其它问题及时向上级医师报告请示并请其查房。

　4、在上级医师查房前应做好预备工作（如：病历、X 光片、各项有关检查申报及所需用的检查器材等）。查房时扼要申报病历，提出须要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。

　5、每日下班前应巡查病房，将重点患者情况向值班医师床旁交班并记录在交班本上。

　6、节假日歇息跨越 2 天时应安排来院查房。周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必须按诊疗惯例请求进行不雅察、记录、换药，不得因周休日、节假日迁延。

　7、住院患者出院须经上级医师查房赞成后方可下达出院医嘱，出院志经主治医师签字后交主班护士放至病房内指定地点，患者或家眷领取时签字备查。

　8、住院医师查房内容：

　（1）要重点巡查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡查一般病人，查房时应周全、精确地懂得控制患者病情，进行过细的体格检查；分析帮助检查成果，提出进一步检查或治疗看法； （2）下达经久医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱履行情况，书写病程记录； （3）向病人或家眷实施检查、诊断及治疗等方面的告诉；

　（4）主动收罗病人对医疗、护理、生活等方面的看法。

　（二）、主治医师查房轨制 1、营业查房每日至少 1 次，应有住院医师参加。并参加全科查房。

　2、对一般患者住院 24 小时以内，急、危、重症患者随时完成初次查房。

　3、重点存眷急、危、重症患者病情变更，随时查房。

　 4、下班前巡查重点患者，与值班主治医师作好交代班。

　5、周末或节假日下班前重点查房，节假日歇息跨越 2 日应安排来院查房。

　6、值班主治医师每日查房至少一次。

　7、主治医师查房内容：

　（1）对所管病人分组进行体系查房； （2）对新入院、危重、诊断未明、治疗后果不好的病人进行重点检查与评论辩论，卖力听取医师和护士的报告请示；倾听病人的陈述，懂得病

　情变更，肯定新筹划； （3）检查病历并改正个中缺点的记录，弥补病史、检查体征、诊断及治疗筹划； （4）及时解决下级医师提出的问题，侧重对诊断根据、辨别诊断的分析，对诊疗筹划进行评定和调剂，并在查房记录上签字，须要时亲自书写重要病程记录； （5）书写肯定诊断； （6）指导特别检查； （7）决定会诊、转诊及出院等事宜； （8）重视危重症、疑难病例的诊断和治疗，及时向上级医师报告请示，提请上级医师查房；提出全科病例评论辩论，做好评论辩论前材料预备工作。

　（三）、科主任、主任医师（副主任医师）查房轨制 1、每周查房 1－2 次，请求下级医师及护士长必须参加，下级医师做好预备工作如：病历、X 光片、并在查房记录上签字，主任根据情况做须要检查及分析，并作出明白指导。

　2、对新入院患者及时查房；一般患者 48 小时内查房；急、危、重症患者应及时查房并明白看法。肯定急、危、重症和疑难病例的诊断、治疗原则，决定重大年夜手术项目。

　3、周五下昼带领科内值班医师及护士长对重点患者进行巡查。较长的节日休假时代至少要安排一次查房。

　4、科主任、主任医师（副主任医师）查房内容：

　（1）解决疑难病例；审查对新入院、危宿疾人的诊断、治疗筹划，决定重大年夜手术及特别检查治疗。

　（2）听取医师、护士对诊疗护理的看法。检查医疗护理质量，抽查医嘱、病历、护理质量。

　（3）结合病例开展病例评论辩论和教授教化活动，结合急、危、重症和疑难病例，就疾病诊断的思维办法、检查手段、治疗办法的选择进行商量，提高各级医师诊疗程度； （4）将国表里学术、科研最新信息，先辈的检测、诊断信息传达给各级医师。

　（5）收罗病人对医疗、护理等方面的看法，发明问题及时解决。建立优胜的医德医风。

　四、疑难病例评论辩论轨制 为了包管医疗质量，使病人可以或许获得及时、安然的诊疗，尽早明白诊断，肯定治疗筹划, 凡遇疑难病例均应进行疑难病例评论辩论。

　1、疑难病例的范畴：

　(1)、门诊病人三次就诊不克不及确诊者； (2)、住院病人七日不克不及确诊者； (3)、住院病人涉及多科疾病、病情复杂者； (4)、病情危重，需积极抢救者； (5)、经较长时光治疗，疗效较差者。

　2、疑难病例评论辩论由主治医师提出，经科主任或主任（副主任）医师同一召开本科医护人员参加；涉及多科疾病的需报医务部，组织相干科室参加，医务部派人参加。

　3、召开疑难病例评论辩论会前，经治医师必须事先做好预备，负责将有关材料加以整顿，尽可能做出版面摘要，事先发给参加评论辩论的人员，以便作谈话预备。

　4、疑难病例评论辩论会由科主任或主任（副主任）医师主持，住院医师申报病历，主治医师或主任（副主任）医师负责介绍病情及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析看法。与会人员卖力评论辩论分析，明白诊断，提出治疗筹划，会议停止时主持人做出总结。

　5、疑难病例评论辩论会经治医师卖力做好具体记录，请求全部或摘要归入病历内。

　五、危宿疾人抢救轨制 （一）、抢救范围：

　凡疾病处于危重阶段，有生命危险的为危宿疾人；对危宿疾人的紧急救治属于抢救范围。

　（二）、抢救分类及请求：

　1、一般抢救：由科内主任（副主任）医师组织抢救并申报医务部，同时填写“病情危重通知单”。

　2、科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组并申报医务部。

　3、院级抢救：由病人地点科室主任提出，医务部组织有关科室构成抢救小组合营参加抢救,并申报院长。

　（三）、抢救预备：

　1、各病房抢救室（或监护室）、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械及设备。

　2、各类急救药品、器械、设备等应定位放置，专人保管，按期检查，保持无缺状况。

　3、各科室应对常见危重疾病制订出抢救惯例，备有抢救预案。日常平凡应加强练习、考察，请求医护人员闇练控制常用抢救技巧及仪器应用。

　（四）、抢救请求：

　1、参加抢救的医护人员要遵守各类疾病的抢救惯例，及时精确地进行抢救治疗。

　2、在危宿疾人的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要服从批示，严肃卖力、分工协作、积极救治、严密不雅察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技巧操作等方面的艰苦时，应及时请示，敏捷予以解决。

　3、抢救过程中医护人员要密切合营，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可履行。各类急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中放在一路，以便查对，并及时补记医嘱。

　4、抢救时应安排人员及时向病人家眷或单位人员交待病情及预后，以取得家眷和单位合营；如病人家眷或单位人员不在病院，主管医师应向科主任报告请示，并申报医务部（节假日、夜间申报总值班）。对抢救病人的病情、抢救经由、后果及主持抢救工作医师的看法和向家眷交待的情况等均应做好记录，请求抢救记录及时、精确、具体、清楚、完全并记录履行时光。

　5、抢救物品应用后要及时了债原处，清理弥补，并按院感治理请求做好消毒，保持整洁干净。

　6、新入院或病情突变的危宿疾人、应及时通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务部，另一份贴在病历上。

　7、抢救工作时代，药剂科、考验科、放射科、超声科等其它科室，应知足临床抢救须要，不得以任何饰辞迁延、拒绝；总务部应包管水、电、气等供给。

　8、每次抢救完毕，要按规定做好科室抢救挂号（日期、病历号、病人姓名、诊断、扼要抢救经由，后果）。

　9、抢救停止后应卖力总结经验。危宿疾人抢救成果，应申报医务部。

　六、术前病例评论辩论轨制 为包管医疗质量，确保病人手术安然，制订本轨制。

　1、凡大年夜、中型手术（相当于乙类以上）、复杂手术、新开展手术均需严密预备，进行术前评论辩论。

　2、评论辩论内容：

　（1）明白诊断、手术适应症、手术筹划、麻醉方法，术中留意事项、术中可能产生的问题及对策，肯定术者及助手，术后不雅察事项、护理请求等；以及向病人或其亲属知情告诉的事项。

　（2）对于新开展、疑难的手术须进行充分的评论辩论 ,除上述内容外， 敌手术方法的选择、术中可能出现的问题、术后可能产生的情况要有一个较为精确的猜测,形成手术操作看法。

　3、惯例手术术前评论辩论会可由主任（副主任）医师主持，组织主治医师、住院医师及护士长、护士及有关人员参加；凡重大年夜、疑难手术或开展新技巧的术前评论辩论会，应提前预备病历材料，申报科主任 , 由科主任确准时光、地点 , 进行全科评论辩论，科主任主持，科室全体医师、护士、麻醉师参加，须要时邀请相干科室医护人员及医务部参加。

　4 、经治医师应将评论辩论情况具体记录，内容包含：时光、地点、主持者及参会人员的姓名、职称，谈话记录、评论辩论结论、紧急预案，经上级医师核阅后，记录医师签字。整顿跋文入病历。

　5、对风险较大年夜的手术、新技巧项目须由科室主任将评论辩论成果报请主管院长赞成。

　6、简单手术不作术前评论辩论，住院医师书写术前小结，并由上级医师对术前诊断、术前预备、术式、术中及术后留意事项、麻醉等予以确认签字。

　七、逝世亡病例评论辩论轨制 1、在医疗过程中患者逝世亡后，须填报《逝世亡病例申报卡》，对逝世亡案例进行逝世因医学诊断并由诊治大夫填报《逝世亡医学证实书》。

　2、医务部组织有关专家对逝世亡病例进行实地查询拜访核实，采集病史，并在逝世亡证实书上加盖公章。

　3、诊治大夫在开具逝世亡证实书后 3 天内，病案室应完成逝世因编码工作。

　 4、收集直报人员在开具逝世亡证实书后 7 天内完成收集直报工作。在进行直报时要卖力填写根本信息：姓名、性别、年纪、职业、发病日期、诊断日期、申报日期、申报单位；逝世亡信息：逝世亡日期、逝世亡原因（直接逝世因、根本逝世因、与感染病相干的逝世因及不明逝世因）。对于不明原因逝世亡病例，要在《医学逝世亡证实书》后头〈查询拜访记录〉一栏填写病人症状、体征。

　 5、病案室做好原始逝世亡医学证实书的保存与治理，协助区疾病预防控制中间开展相干查询拜访工作。

　 6、医务部要按期检查逝世亡申报情况，并对医务部收集直报工作进行按期督导，发明问题及时解决。

　7、逝世亡医学证实书填写请求：

　（1）根本信息：姓名、性别、年纪、职业、发病日期、诊断日期、申报日期、申报单位。

　（2）逝世亡信息：逝世亡日期、逝世亡原因（直接逝世因、根本逝世因、与感染病相干的逝世因及不明逝世因）。

　（3）对于不明原因逝世亡病例，要在《医学逝世亡证实书》后头〈查询拜访记录〉一栏填写病人症状、体征；假如是呼吸体系不明原因逝世亡病例，

　须填写体温是否跨越 38℃，是否有咳嗽、呼吸艰苦、抗生素治疗无效及肺炎或 SARS 的记忆学特点，以及白细胞是否正常。

　 （4）医学逝世亡证实书，一式三联。第二、三联给逝世者家关怀销户口和火化用，第一联先由病院进行挂号后，交由收集直报员负责上彀申报，录入完成后，交由病院档案室治理。

　 （5）填写逝世亡证实书时，必定要留意工整填写，使第三联的笔迹可以或许辨认。

　 （6）逝世亡证实书缺乏“发病日期”与“诊断日期”两项，临床大夫在填写时要在逝世亡证实书的空白处填上，以便进行收集直报。

　八、值班、交代班轨制 1、科室值班人员负责非正常工作时光及节假日的工作。值班人员必须逝世守岗亭，实施职责，包管医疗工作不间断，包管科室安然，并卖力填写值班记录。

　2、值班医师每日在白班下班前接收各级医师交办的医疗工作。交代班时，应巡查病房，懂得危宿疾情面况，并做好床前交班。

　3、正常班医师鄙人班前应将危宿疾人的病情及诊疗情况记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危宿疾人应做好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入值班日记。

　4、值班医师负责全科病人的临时性医疗工作和病人临时病情的处理，严密不雅察重危、手术后病人的病情变更，做好病程记录；负责科间急会诊；负责新入院病人的及时检查、处理，书写病历及初次病程记录；同时负责检查指导护士工作。

　5、值班医师遇医疗疑难问题，应及时请示上级医师处理。

　6、值班医师夜间必须在值班室住宿，不得擅自分开。如有会诊等医疗工作分开科室，必须向值班护士解释去向并保持通信通顺。值班医师不得分开病院。

　7、值班医师遇有紧急、重要事宜或不克不及解决的医疗胶葛须申报病院总值班。

　8、科室天天上午上班后集体交代班，科主任主持，全部在班人员参加。值班人员申报病人流动情况和新入院、重危、手术前后、特别检查等病人的病情变更、处理；科主任安排当日工作，传达院周会精力。交代班一般不跨越 15 分钟。重危病人应进行床头交代班，特别情况个别交班。

　九、病历治理轨制 （一）、病历治理轨制 为了加强病院病历治理，包管病历材料客不雅、真实、完全，制订本轨制。

　1、病院建立门诊病历及住院病历（除综合门诊、急诊），由病院负责保管；综合门诊、急诊应用门诊病历手册，由病人自行保管。

　2、门诊病历和住院病历实施编号，门诊病历和住院病历应当标注页码。

　3、门诊和住院病人应有完全的病历。病院设立病案室，负责全院病案的收集、整顿和保督工作。

　4、门诊病历，由病院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由接诊护士送达后续就诊科室。

　5、在患者每次诊疗活动停止后 24 小时内，收回其门诊病历。门诊患者的考验申报单、医学影像检查等申报单在检查成果出具后 24 小时内归入门诊病历档案。

　6、患者住院时代，住院病历由地点病房负责保管，各病房一律应用带锁病历柜，由护士长负责治理；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中应用，不得随便带离所属病房。本院职工或家眷住院，病历不得擅自保存。

　7、患者需到其它科室诊疗时，主管医师应具体、规范书写申请单。医技科室如需深刻懂得病情，可德律风咨询或到病房浏览病历，特别情况可由病房护士将病历送至相干科室。因特别情况需将病历带离病房，须经科主任赞成，并指定专人携带和保管，返回病房后及时向科主任报告请示。

　8、病房应在收到住院患者的考验申报、医学影像检查申报等检查成果

　后 24 小时内归入住院病历。

　9、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整顿，住院病历返回病案室前应填写齐备首页项目，病房主治医师、主任审核签字，将出院志交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特别情况未能及时签字，应在患者出院后一周内到病案室补签。

　10、病案室人员对归档病历进行整顿、挂号、疾病编码。病历质控治理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分评级。

　11、发明损掉病历，应急速积极采取解救办法，同时申报科主任、病案室和医务部。病院对义务人及科室进行处罚。

　12、严格病历治理，严禁任何人涂改、捏造、隐匿、烧毁、掠夺、窃取病历。

　13、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和小我不得擅自查阅患者的病历。因科研、教授教化须要查阅病历的，需按照病历借阅轨制经医务部赞成后查阅。不得泄漏患者隐私。

　14、患者需复印、复制运行病历时，科室须指定专人携带病历到医务部解决相干手续后复印、复制（见复印病历治理规定）。

　15、产生医疗胶葛争议时，患者或其代理人请求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作须要）。封存的病历也可所以复印件，封存的病历由医务部保管。

　16、门诊病历档案保存时光自患者最后 1 次就诊之日起不少于 15 年，住院病历档案应至少保存 30 年。

　（二）、病历借阅治理轨制 严格治理和保存病历，并为临床医疗、科研、教授教化工作须要，制订病历借阅治理轨制。

　1、病历档案仅限本院临床医务人员、院引导、医务部及病历质控人员查阅，其他人员不得查阅病案。

　2、临床医师为医疗、科研、教授教化等工作须要查阅病历，应遵守病案室借阅轨制，在病案室内查阅病历，不得擅自带出、缺页及破坏。

　3、特别情况需将病历借出应经医务部赞成后解决借出手续。借出病历只限借出人应用、治理，用毕即刻了债，特别情况借出不得跨越 1 周，未应用完时需到病案室解决续借手续。

　4、病历借出时代，凡因该病历治理激发的胶葛，后果由借阅医师负责。

　5、病案室负责借阅病历的挂号、按规准时光追还病历；向医务部申报不克不及按时返还病历的借阅人名单。

　6、可能涉及胶葛的病历档案一律不过借，胶葛病历由医务部保管。

　7、住院患者转院治疗，可携带病历摘要或复印件，病历不得转往其它病院。

　8、练习生、进修医师不得查阅病历。

　9、公安、司法机关因解决案件，须要查阅、复印或者复制病历材料的，应当出具采集证据的法定证实及履行公事人员的有效身份证实经医务部赞成后予以协助。

　（三）病历复印（复制）治理轨制 根据国务院《医疗变乱处理条例》及卫生部《医疗机构病历治理规定》，制订病院病历复印（复制）治理轨制。

　1、医务部负责病院病历复印（复制）治理工作。医务部受理住院病人的病历复印（复制）；客服部负责门诊病历复印（复制）。各临床、医技科室和其它部分不得擅自复印（复制）病历材料。

　2、患者如须要复印门诊病历，由客服部工作人员按照规定审核、复印；

　复印住院病历由医务部审核、复印。

　3、如产生医疗胶葛争议，患者或其代理人在病房内提出复印或封存病历请求时，由病房通知医务部（或病院总值班）人员到现场处理。

　4、病院受理下列人员和机构复印或者复制病历材料的申请：

　（1）患者本人或其代理人； （2）逝世亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构； （4）公安，司法机关。

　5、受理申请时，应当请求申请人按照下列请求供给有关证实材料：

　（1）申请工资患者本人的，应当供给身份证实（身份证）； （2）申请工资患者代理人的，应当供给患者身份证及代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证实材料（户口本、律师证及委托代理证实）； （3）申请工资逝世亡患者近亲属的应当供给：

　①患者逝世亡证实及其近亲属的身份证， ②申请人是逝世亡患者近亲属的法定证实材料（户口本）。

　（4）申请工资逝世亡患者近亲属代理人的应当供给：

　①患者逝世亡证实及患者近亲属身份证， ②患者近亲属代理人的身份证， ③逝世亡患者与其近亲属关系的法定证实材料（户口本）， ④申请人与逝世亡患者近亲属代理关系的法定证实材料（律师证及委托代理证实）。

　（5）申请工资保险机构的应当供给：

　①保险合同复印件， ②承办人员的有效身份证实， ③患者本人或者其代理人赞成的法定证实材料；

　④患者逝世亡应供给：

　a.应当供给保险合同复印件； b.承办人员的有效身份证实（身份证）； c.逝世亡患者近亲属或者其代理人赞成的法定证实材料。

　d.合同或者司法另有规定的除外。

　（6）公安、司法机关因解决案件，须要查阅、复印或者复制病历材料的应供给 ①出具采集证据的法定证实， ②履行公事人员的有效身份证实。

　6、病院受理复印或者复制病历材料申请后，应当在医务人员按规准时限完成病历后予以供给。

　7、复印病历只能对客不雅病历部分进行复印。

　客不雅病历：门诊病历；住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（考验申报）、医学影像检查材料、特别检查（治疗）赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记录单、病理申报、护理记录、出院记录。

　8、申请复印门诊病历者需到客服部申请；申请复印住院病历者需到医务部申请。经审核有效证实或证件后予以复印，进行挂号（包含、病历、化验、影像检查申报的页数）。

　9、申请复印者需按规定交纳复印费用。

　10、复印（复制）病历材料经申请人查对后加盖北京美迪中医皮肤病病院病历复印章，申请复印者在挂号上签字后领取。

　11、复印后原始病历应急速返还病案室（或病房）。

　十、查对轨制 （一）、护理查对轨制 在进行各类护理操作时要严格履行“三查八对”轨制：

　三查：治疗、操作、发药前查；治疗、操作、发药时查，治疗、操作、发药后查。

　八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时光、用法、药品有效期。

　1、医嘱查对轨制 （1）处理医嘱时必须卖力查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必须问清楚后方可履行。

　（2）履行医嘱时须卖力查对，履行人在医嘱单上记录履行时光及签全名，夜间临时医嘱须与值班大夫查对后履行。

　（3）当日医嘱处理完毕后，必须有两名以上护士进行查对。

　（4）每日主班护士负责查对前日大年夜夜班护士所处理过的医嘱内容，并做好挂号。小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大年夜夜班护士负责查对小夜班护士处理的医嘱，并做好挂号。

　（5）护士长按期参加医嘱大年夜查对，查对成果记录在专用挂号本上。

　（6）一般情况下不履行口头医嘱，抢救及手术过程中需履行口头医嘱时，护士应急速与大夫查对复述一遍，获得大夫确认后方可履行，并急速记录。用后的空安瓿等临时保存，便于核查。

　2、发药、打针、输液查对轨制 （1）严格履行 “三查八对”轨制。

　（2）备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂缝、瓶口有无松动、裂缝、药液有无混浊、过时、有效期和批号等，如不相符或标记不

　清不得应用。

　（3）给药前留意询问病人有无过敏史，多种药物同时应用，要留意配伍禁忌。

　（4）盘点药品和应用药品时，应检查药品德量、标签、掉效日期和批号，如不相符请求不得应用。

　（5）病人有疑义时，要再次卖力查对，确认无误后方可履行。

　（6）应用毒、麻、限、精力、剧药物时，要经反复查对，用后保存安瓿，做好各项挂号。

　（7）应用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时光。跨越有效期不得应用。

　（8）用药后留意不雅察有无药物反响产生。

　3、手术查对轨制 （1）病房或急诊护士为患者手术前预备时应查对床号、姓名、性别、年纪、诊断、手术名称及手术部位与划线部位是否相符。

　（2）手术室护士接患者时，应再次查对科别、床号、姓名、性别、年纪、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食情况，术前用药情况，药物过敏实验成果，X 片和病历。

　（3）检查无菌包内的灭菌指导卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记录单的后头。

　（4）胸腹腔或深部组织的手术，手术开端前，器械护士与巡回护士合营盘点纱垫、纱布、缝针、器械等数量，封闭胸腹腔之前再次盘点，封闭胸腹腔之后第三次盘点，患者出手术室之前，第四次盘点并做好记录。

　（5）妥当保管手术标...

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