营养干预对慢性阻塞性肺疾病病情发展的影响
【摘 要】文章指出了慢性阻塞性肺病患者发生营养不良的因素，综述了慢性阻塞性肺病患者营养干预的影响，以期为临床营养支持方案的制定提供参考。
【关键词】营养干预；慢性阻塞性肺疾病；病情发展
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）01-0-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）是一种严重影响健康的呼吸系统疾病，病死率高，经济负担重。国内外研究报道[1]，COPD营养不良者可达26-71%。而COPD患者营养研究仍存在争议，患者的营养状态尚未引起临床的足够关注。本文对COPD的营养干预进行综述，希望在今后的临床工作中引起更多的关注。
1 发生营养不良的相关因素
COPD 患者机体长期处于高分解和应激状态，加速能量的分解和消耗，因此该类病人多伴有营养不良。COPD 合并营养不良可能与患者年龄、慢性缺氧、能量消耗增加及废用性萎缩等因素有关。营养不良会导致免疫功能和呼吸道平滑肌功能下降，以及膈肌和肋间肌肌张力下降，造成呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭。
COPD 患者伴营养不良的发病机制主要包括细胞因子分泌异常、内分泌紊乱、能量摄入减少、能量消耗增加和消化吸收功能障碍等因素，一些常见的细胞因子除了参与机体的炎性反应、免疫应答外，还影响机体的能量代谢，部分细胞因子的异常表达，可直接或间接地参与营养不良的发生和发展。
参与COPD 发病的炎性细胞和细胞因子有多种，在肺气肿型和支气管炎型COPD患者中营养状态、TNF-α、CRP水平具有显著性差异，IL-8水平差异不大。CRP是非特异性炎症的主要指标，是最早发现的急性时相反应蛋白。IL-8 是活性最强的中粒细胞趋化因子。TNF-α能引起厌食、高代谢及静息能力消耗增加，并通过抑制脂蛋白酯酶活性促进脂肪的分解。TNF-α、IL-6 等介导的肌纤维合成障碍和肌组织蛋白高分解状态也可能是患者营养不良的原因之一。
血清也是重要的影响因素之一。瘦素的主要功能为抑制食欲、降低体质量、促进脂肪分解、参与免疫应答、调节能量代谢和内分泌功能等。受性别、体质量指数、脂肪组织含量、全身炎性反应等多种因素影响。研究表明，COPD 急性加重期患者瘦素水平显著增高。此外，相关研究报道[2]，瘦素受体基因的多态性及瘦素基因变异可能与COPD 营养不良有关。
2 能量需求的改变
2.1 能量摄入减少
COPD 患者因心肺功能不全导致长期的慢性缺氧、通气不足，易使机体氧含量不足和CO2潴留，造成胃肠道淤血，消化功能减退。与此同时，服用茶碱类药物影响食物的消化和吸收，容易造成营养不良。有研究[3]发现，急性加重的COPD 患者每日能量摄入减少约600KCal，简化营养食欲问卷SNAQ得分明显降低。
2.2 能量消耗增加
COPD 患者常常呼吸道阻力增加，肺顺应性降低，呼吸做功增加，引起静息能量消耗增加，其基础代谢较正常人高约30%[4]。表明COPD 患者普通饮食已无法满足自身能量需求，这也是引起能量需求改变的一个重要原因。
3 COPD患者营养不良对机体的影响
营养不良患者易出现呼吸肌疲劳、肺功能下降，导致酸碱不平衡、缺氧和CO2潴留，导致化学感受性呼吸反射调节异常，严重者可抑制呼吸。同时，由于营养不良，呼吸肌肌张力改变、呼吸肌功能改变，导致呼吸肌本体感受性反射及防御性呼吸反射减弱。
消化道功能的改变影响了维生素和微量元素的吸收，例如铜、铁、硒等微量元素。铜、铁、硒等微量元素是体内抗氧化剂超氧歧化酶、过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶的辅助因子，缺乏会使肺脏对氧化剂的损伤敏感性增加。
营养不良还可损害COPD患者肺及全身免疫功能，使得COPD患者反复发生感染并且迁延不愈，加速肺脏的损害，加速呼吸衰竭。
4 COPD患者营养不良的干预
蛋白质的呼吸商为0.8，脂肪的呼吸商为0.7，碳水化合物的呼吸商为1.0；即脂肪产生的CO2最少，碳水化合物产生的CO2最多。在COPD急性炎症期，患者呼吸困难严重，通气功能差，营养中给予过多的碳水化合物容易发生CO2潴留，可能增加肺通气负荷。因此适当的高脂肪营养支持可减轻通气压力，有利于COPD的康复。
有文獻报道[5]，可增加总能量的供应来维持患者日常能量消耗，解决COPD 患者由于疾病影响而导致自身能量需求供应无法满足的问题。COPD患者饮食中蛋白质、脂肪、碳水化合物组合可以遵循2：3：5的营养配比，给予稳定期COPD 患者为期3个月总能量为1.3-1.5倍的静息能量，并且加入维生素和微量元素等，能有效增加患者体质量、握力，改善运动耐力情况，并有效改善患者肺功能及缩短住院时间。
总之，COPD患者营养不良的干预，除常规的营养支持外，还包括强化戒烟、长期家庭氧疗、纠正低氧血症及高碳酸血症、药物的维持治疗。个体化营养支持治疗对于COPD患者可以改善患者营养状态，缩短病程。高脂肪低碳水化合物营养能更好地改善患者血氧饱和度、降低CO2水平、改善肺功能及生活质量。
参考文献：
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