平板运动试验阳性而冠脉造影正常的胸痛患者89例分析

冠状动脉造影(CAG)是一种可靠的方法诊断冠心病(CHD)的心肌缺血,可以显示单个和多个血管狭窄程度、定性、定位和程度的冠心病(CHD)在占主导地位的判断,是目前公认的诊断冠心病\"黄金标准\",但有一定风险。在临床用于检测冠心病心肌缺血的重要检查方法之一是平板运动试验（TET），具有容易接受、简单易行、价格低廉、无创、重复性强及风险低等多优点，但具有一定比例的假阳性及假阴性。现对南昌大学第二附属医院心内科近3年来由于胸部疼痛诊所行平板运动测试结果是阳性的,回顾性分析89例患者的临床特征，冠状动脉造影正常或基本正常。进一步评价了平板运动测试辅助诊断冠心病的价值。

1资料与方法

1.1一般资料89例患者入选，于2010年7月～2013年7月年因心前区疼痛入院行平板运动试验检查结果为阳性；15d内行冠状动脉造影检查，结果正常或基本正常（冠状动脉狭窄程度小于30％）；完善相关常规检查（心脏彩超、心电图等）基本排除了结构性心脏病及心律失常等。

1.2平板运动试验检查

1.2.1仪器采用美国GE公司的TMX-425平板运动检测系统。

1.2.2 运动方案按Bruce方案次极量运动负荷试验标准，实验前以记录休息安静时12导联心电图作对照，运动中每隔3min记录心电图1次，运动终止即刻及恢复期每隔2min再记录十二导联心电图，观察至运动停止后6min结束检查，同时每2min测量右上臂血压。运动终止指标：①已达到目标心率即（220-年龄）x85%者；②出现明显症状：如胸痛、乏力、气短、跛行症状伴有意义的ST改变；③ST段明显压低，为4mm; ④ST段抬高，为1mm；⑤出现有意义的心律失常和（或）收缩压持续降低10mmHg或血压明显升高，收缩压＞250mmHg或舒张压＞115mmHg。

1.2.3 运动试验阳性判断标准①运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV并持续2min以上；②运动中出现典型心绞痛；③ST段上升(弓背向上型)超过0.2mV者；④出现严重的心律失常。⑤运动中出现血压下降。

1.3 冠状动脉造影检查对运动试验结果阳性患者行冠状动脉造影检查，冠状动脉造影采用荷兰飞利浦型FD-20 C臂血管造影机，经桡动脉穿刺插管，选择左、右冠状动脉多体位造影，以国际通用的直径法估测冠状动脉狭窄程度，其中至少一支冠状动脉狭窄程度大于50%为阳性，没有任何狭窄或轻度动脉粥样硬化（狭窄程度小于30%）为正常或基本正常。

2结果

2.1临床特征其中男38例,女51例（57.3%，51/89）,年龄34～75，平均(45.8±6.6)岁，,造影前临床诊断冠心病81例,其中不稳定型心绞痛18例，初发劳累型心绞痛63例,伴有高血压病53例、糖尿病19例。

2.2临床表现临床诊断冠心病81例中,其中典型心绞痛症状29例，经冠状动脉造影后可诊断为X综合征。不典型者心绞痛症状70例（74.0%）。

2.3标准12导联心电图标准12导心电图检查：运动试验后有典型ST-T改变者，ST段下移≥1mm 37例(41.5%)，ST段抬高≥1mm 1例(1.1%)，心律失常12例(13.4%)，其余患者心电图正常。

2.4 冠状动脉造影检查其中冠状动脉造影检查结果为正常或基本正常的有69例(77.5%)，动脉粥样硬化（冠脉狭窄程度小于30％）的患者有20例(22.5%)。

3讨论

平板运动试验是诊断早期冠心病的一种检测方法，具有无创、容易接受、简单易行、价格低廉、重复性强及风险低等多优点，一直被公认是一项重要的临床心血管疾病检查手段，但与冠状动脉造影检查对比具有一定比例的假阳性及假阴性，其结果易受多种因素影响，其中引起假阳性常见原因可能为高血压、糖尿病、女性更年期、自主神经功能失调、冠脉微血管病变等。

高血压是导致冠心病的最主要危险因素之一。在所选89例患者中有53例（59.6%）有高血压病，本文平板运动试验阳性而冠脉造影正常的胸痛患者，绝大部分有高血压病，分析原因可能与下列有关:高血压病患者外周阻力增加，心肌耗氧增加，同时伴有血管内皮功能损伤，静息时心肌能代偿供血，一旦运动，血管扩张能力明显受限，从而引起心肌缺血；另外高血压患者心脏外周阻力增加，可出现心肌肥厚，而心肌内冠状动脉微小血管不能相应增加，导致冠状动脉储备功能下降，左心室舒张功能障碍致心室舒张末压升高，心内膜下心肌灌注减少、心内膜下心肌相对缺血而致心电图ST-T改变，误致运动试验阳性。

在本文中89例平板运动试验假阳性患者中，约占57.3%为女性，特别为绝经期妇女,分析其原因可能是由于女性冠心病患病率低；还可能受雌激素影响所致,雌激素化学结构类似于洋地黄，可能使冠状动脉血管收缩,导致ST段压低改变，产生假阳性表现。所以在绝经前女性平板运动测试阳性患者，如果患者心绞痛症状不典型，可先行无创检查，必要时可以继续之前的冠状动脉造影检查。

在本文中有19例（21.3%）糖尿病（其中5例合并高血压），分析原因可能是糖尿病存在长期糖毒性、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等，均可导致动脉粥样硬化、微血管病变，其中包括冠状动脉，糖尿病患者心肌存在内膜纤维增生和心肌微血管内皮细胞，毛细血管基底膜增厚，造成血管狭窄，加之糖代谢障碍，从而运动实验时可引起心肌缺血而出现假阳性。此外糖尿病还可引起自主神经病变，可引起感觉异常，甚至还可致痛阈降低，最终出现类似心绞痛发作。

心电图平板运动试验到现在为止是最理想的诊断冠心病(CHD)的非创伤性检查方法,冠心病的诊断,病变严重程度的判断和预后有重要意义,但有一定比例的假阳性和假阴性,对于女性更年期和神经精神不稳定的患者,对这类患者平板试验阳性结果判断应慎重，在评价结果时应综合分析患者病情及运动时间长短、运动量高低、伴随症状特点，并结合性别、年龄、高血压、糖尿病、精神等易患因素，从而提高诊断的准确性，如需进一步明确诊断，除冠状动脉造影检查外，还可先行药物试验、同位素心肌灌注显像等技术，则能更大地提高其评估的准确性和预测能力。从平板运动试验的特异性低、敏感性高来看，两者的结合能进一步改善对冠心病的诊断率，尤其对无症状性心肌缺血，可降低平板运动试验的假阳性率。

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编辑/王海静

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