早期强化胰岛素治疗对儿童脓毒症患者肠黏膜屏障功能的影响
[摘要] 目的 觀察早期强化胰岛素治疗前后儿童脓毒症患者血清D-乳酸与降钙素原（PCT）水平的变化及疗效评估，探讨其保护儿童脓毒症患者肠黏膜屏障的功效。 方法 选取2011年5月～2017年9月我院儿科住院治疗儿童脓毒症患者64例，随机分为观察组和对照组。两组患儿予以抗生素抗感染、液体支持复苏、能量支持和原发病治疗等治疗。观察组予以强化胰岛素治疗，将胰岛素用微泵持续泵入，维持血糖4.4～6.1 mmol/L；对照组予以常规胰岛素治疗，维持血糖10.0～11.1 mmol/L。分析两组患儿治疗前和治疗7 d后血清D-乳酸和PCT指标的变化，并比较其临床疗效。 结果 治疗7 d后，两组患儿病例血清D-乳酸与PCT水平均较治疗前均有不同程度下降（P<0.01或P<0.05），且观察组较对照组下降幅度更显著（P<0.05）；同时观察组患儿临床总有效率（93.75%）高于对照组（75.00%）（χ2=4.27，P<0.05）。 结论 早期强化胰岛素治疗儿童脓毒症显著优于常规胰岛素治疗，能降低血清D-乳酸和PCT指标，保持肠黏膜结构与功能完整，使肠黏膜的通透性降低对肠黏膜屏障功能的起保护作用。
[关键词] 脓毒症；儿童；胰岛素；早期强化治疗；D-乳酸；降钙素原（PCT）
[中图分类号] R725.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）23-0046-03
Effect of early intensive insulin therapy on intestinal mucosal barrier function in the children with sepsis
ZHU Lian QIAN Lijun
Department of Pediatrics，Lishui Central Hospital in Zhejiang Province，Lishui 323000，China
[Abstract] Objective To observe the changes of serum D-lactate and procalcitonin（PCT） levels in the children with sepsis before and after early intensive insulin therapy and evaluate the efficacy， so as to explore its efficacy in protecting the intestinal mucosal barrier in the children with sepsis. Methods From May 2011 to September 2017， 64 children patients with sepsis who were hospitalized for treatment in the Department of Pediatrics in our hospital were selected， and randomly divided into observation group and control group. The two groups of children patients were given antibiotics for anti-infection， liquid support resuscitation， energy support and treatment of primary underlying disease. The observation group was given intensive insulin therapy， and a micropump was used to pump insulin continuously. The blood glucose was maintained between 4.4～6.1 mmol/L； the control group was given regular insulin treatment. The blood glucose was maintained between 10.0～11.1 mmol/L. The changes of serum D-lactate and PCT indexes before treatment and 7 d after treatment in the two groups of children patients were observed and recorded， and their clinical efficacy was compared. Results After treatment for 7 days， the serum D-lactate and PCT levels in both groups of children patients were decreased to different degrees compared before treatment（P<0.01 or P<0.05）， and the decrease was more significant in the observation group than in the control group（P<0.05）； at the same time， the total clinical efficacy（93.75%） was higher in the observation group than in the control group（75.00%）（χ2=4.27， P<0.05）. Conclusion Early intensive insulin therapy in the treatment of children with sepsis is significantly better than conventional insulin therapy， which can reduce serum D-lactate and PCT indicators， maintain the integrity of intestinal mucosal structure and function， and reduce the permeability of the intestinal mucosa， showing the effects of protecting intestinal mucosal barrier.
[Key words] Sepsis；Children；Insulin；Early intensive therapy；D-lactate；Procalcitonin（PCT）
脓毒症是一种临床常见的急重症，其病情较重、进展快，可发展为脓毒症休克和多脏器功能障碍，临床上死亡率居高不下[1，2]。脓毒症的致病机制目前尚不清楚，近年来肠黏膜屏障功能障碍在其发病中的作用越来越受到临床重视[3，4]。肠黏膜屏障功能临床上多采用间接的血清学指标测定，常用的有D-乳酸及降钙素原（PCT）[5，6]。儿童脓毒症早期予以胰岛素强化治疗的疗效肯定，能控制患儿应激性的高血糖，降低其死亡率，但其对肠黏膜通透性的影响如何临床研究较少[7，8]。本研究观察了儿童脓毒症患者予以早期强化胰岛素治疗后血清D-乳酸和PCT指标变化，探讨其保护肠黏膜屏障的功效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年5月～2017年9月我院儿科住院治疗儿童脓毒症患者64例。纳入标准[6]：①符合2005年制订的儿童脓毒症的诊断标准[9]；②发病时间<24 h，年龄4～14岁。排除标准：①1型糖尿病或糖耐量减低患儿；②免疫功能障碍或长期使用免疫调节剂者；③原有感染性疾病肠道疾病或风湿疾病患儿。采用随机数字表将64例患儿病例分为两组。两组病例性别、年龄、血糖、急性生理与慢性健康（APCHA Ⅱ）评分和原发病类型等相均衡。见表1。
1.2 治疗方法
两组患儿均予以抗感染、液体支持复苏、营养支持与原发病治疗等基础治疗。观察组予以强化胰岛素治疗，将胰岛素使用微泵持续泵入，维持血糖4.4～6.1 mmol/L；对照组予以常规胰岛素治疗，维持血糖10.0～11.1 mmol/L。分析两组患儿治疗前与治疗7 d后血清肠黏膜屏障指标（D-乳酸和PCT水平）的变化，并比较其临床疗效。
1.3 观察指标
1.3.1 血清D-乳酸和PCT指标测定 采集患儿外周静脉血约3～5 mL，低温2500 r/min低温离心分离出血清，取血清冻存于-70℃冰箱待检。前者采用改良的酶学分光光度法测定，后者采用双抗夹心免疫荧光发光法测定，严格按照试剂盒说明书进行操作。
1.3.2 疗效评定标准[9] 显效：症状与体征基本消失、APACHE Ⅱ评分较前恢复正常；有效：症状与体征有所好转、APACHE Ⅱ评分有所升高，但未达正常水平；无效：未达上述标准。除无效均为总有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0 软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿治疗前后血清D-乳酸与PCT水平比较
治疗前两组患儿病例血清D-乳酸与PCT水平相接近（P>0.05）。治疗7 d后，两组患儿病例血清D-乳酸与PCT水平均较治疗前均有不同程度下降（P<0.01或P<0.05），且观察组下降幅度较对照组更大，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患儿治疗前后血清D-乳酸和PCT水平比较（x±s）
2.2 两组治疗效果比较
治疗7 d后，观察组患儿病例临床总有效率（93.75%）高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（χ2=4.27，P<0.05）。见表3。
表3 两组治疗效果比较[n（%）]
3 討论
脓毒症是儿童重症监护室常见危急症，病情进展迅速，其致死率始终居高不下，目前仍然是 PICU 危重症患儿死亡的主要病因。脓毒症过程中最易最常受累的器官是胃肠道，而胃肠道抵御脓毒症攻击最重要的结构即为肠黏膜屏障，对肠黏膜屏障功能的保护在脓毒症的防治中起着关键的作用[10]。脓毒症，尤其革兰阴性杆菌感染引起脓毒症患者，可释放与分泌的大量内毒素物质，造成严重的内毒素血症，不仅可收缩肠黏膜毛细血管引起黏膜缺血，而且肠黏膜绒毛顶端上皮脱落，上皮细胞旁的路径明显增加，导致肠黏膜结构和功能受损，肠道黏膜的通透性明显增加，损害肠屏障功能及黏膜上皮细胞，内毒素及细菌大量移位大量进入血循环，刺激巨噬细胞及单核细胞、释放大量炎性介质及细胞因子引发炎症因子级联效应、进一步诱发肠黏膜功能障碍，形成恶性循环[11-13]。肠黏膜屏障功能目前多采用间接方法测定，本研究选择血清D-乳酸和PCT指标这两项间接评估，D-乳酸是肠道内细菌的代谢和裂解产物，PCT主要是甲状腺滤泡旁的C细胞分泌一种蛋白质。当肠黏膜屏障功能受损时，D-乳酸和PCT通过受损肠道黏膜经循环入血引起血液中D-乳酸与PCT水平异常上升，因此，血清D-乳酸与PCT指标水平变化情况可间接反映患者的肠黏膜通透性变化和肠黏膜屏障受损情况，能更好的预测脓毒症患者病情的程度及患者的死亡率[14，15]。
早期强化胰岛素治疗成年脓毒症已在临床上广泛应用，且取得了较好的效果，临床上多采用持续泵入胰岛素静脉滴注的方式使重症患者血糖降低至正常水平，但在儿童领域胰岛素的合理应用难度远大于成年患者，目前临床上较少开展[16]。脓毒症患者由于神经-内分泌系统被激活并释放大量炎性介质引起代谢紊乱，多伴有不同程度应激性高血糖，而高血糖可引起蛋白质、脂质代谢和氮平衡同时也失调，引起患者预后不良[17-19]。研究发现强化胰岛素可调控脓毒症导致的应激性的高血糖，纠正脂质代谢紊乱，使负氮平衡逐渐恢复，减轻或避免高血糖导致病理损伤；并能纠正促炎症因子/抗炎症因子的比例失调起抑制炎症反应效应，保护内皮细胞与线粒体结构的完整，减少炎症对其正常功能的损伤；还可抑制内皮细胞的凋亡，改善β细胞功能及减轻胰岛素抵抗；且可加快肠黏膜上皮细胞生长增殖，提高刷状缘酶的活性，胃肠肠黏膜结构和功能完整[20-25]。本研究示治疗7d后，观察组患儿血清D-乳酸和PCT指标下调幅度较对照组更大，且患儿临床总有效率高于对照组。提示早期强化胰岛素治疗儿童脓毒症显著优于常规胰岛素治疗，能降低血清D-乳酸和PCT指标。本文推测胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症可能通过保护肠黏膜，维护肠黏膜结构和功能的完整性，降低血清D-乳酸和PCT指标，降低肠黏膜的通透性对肠黏膜屏障功能的起保护作用。
总之，早期强化胰岛素治疗儿童脓毒症显著优于常规胰岛素治疗，能降低血清D-乳酸和PCT指标，保持肠黏膜结构与功能完整，使肠黏膜的通透性降低对肠黏膜屏障功能的起保护作用。
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（收稿日期：2018-03-01）