周围型支气管肺癌早期的影像诊断分析

[摘要] 目的：探讨周围型支气管肺癌早期的影像诊断。方法：收集经手术病理证实为周围型支气管肺癌≤3 cm肺内孤立性结节32例，全部病例先摄X线胸片再做CT扫描，对＜2 cm结节再做薄层扫描。结果：下列征象对恶性病变诊断有帮助：结节边缘分叶、棘状突起和毛刺征，空泡征，肺结节并肺门淋巴肿大。结论：通过对肺内孤立性结节恶性病例常规X线胸片与CT进行分析探讨，可以达到优势互补，以提高对本病例的认识、了解。

[关键词] 周围型支气管肺癌；早期诊断；数字X线摄影技术；X线计算机

[中图分类号]R734.2 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）02（b）-053-02

The early phantom diagnostic analysis of the peripheral lung cancer(PLC)

TONG Zhi-ming

(The Radiology Department, Yunfu People"s Hospital,Yunfu 527300,China)

[Abstract] Objective:To discuss the early phantom diagnostic of the peripheral lung cancer.Methods:We collected 32 peripheral lung cancers that approved isolation tubercle less than 3 centimetres after surgery and pathology,all of the cases absorbed X-ray at first ,then CT scaning. We made the thin layer scanning again to the tubercle less than 2 centimetres.Results: The following signs were helpful to diagnose the m alignant pathological:the tubercle edge sublobe,the thorn slape of protuberance and burrsign,the dacuole sign,the lung tubercle and the lung hilus, lymphare tumescent.Conclusion:Through analyzing and discussing the isolated tubercle m alignant case that made X-ray sternum and CT,we canunderstand this case better.

[Key words] Peripheral lung cancer;Early diagnosis;Digit X camera technique;X-ray computer

周围型支气管肺癌(peripheral lung cancer,PLC)是较常见的恶性肿瘤，近年来，我国肺癌的发病率呈明显上升趋势。尤其是螺旋CT出现后，肺内孤立性结节的诊断正确率明显提高，肺结节通常是指直径不超过3 cm的肺内类圆形病灶[1]，不超过2 cm则称为小结节，其中不超过1 cm可称为微结节。肺内孤立性结节可以是周围型支气管肺癌，也可以是肺结核球、错构瘤、球形肺炎、局灶机化型肺炎等，所以对结节病变的诊断和鉴别诊断一直是放射学的一个难题，随着小结节的细节显示，可进一步提高肺内孤立结节型肺癌的诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2004年6月～2007年6月经手术病理证实，直径≤ 3 cm的周围型支气管肺癌32例，男21例，女11例，年龄40～75岁。主要症状:咳嗽26例，痰中带血丝18例，胸痛和胸闷13例。所选择病例均为首先由胸部正侧位片发现病灶，之后作常规CT扫描，病灶层面加扫薄层。20例做了增强扫描。

1.2 检查方法

使用AUKLET螺旋CT扫描机行常规平扫。层厚、间隔分别为10 mm，病灶处加扫薄层扫描，层厚、间隔为 3 mm，纵隔窗350/25，肺窗1500/-650。增强扫描采用团注快速静脉推注。重点分析≤3 cm，证实为周围型肺癌的孤立结节的X线、CT病灶的特征。

2 结果

2.1 X线表现

32例均有正侧位胸片，孤立性结节形态上呈分叶状5例，小类圆形肿块15例，结节病灶边缘内1 cm处出现空泡征6例，细毛刺征12例，长毛刺2例，毛玻璃样密度8例。病灶周围有尖角、胸膜皱缩征10例。邻近叶间胸膜局限型增厚稍变硬8例。癌周气肿5例，病灶与肺门间索条状影12例，同侧肺门影增大3例。

2.2 CT表现

32例周围型支气管肺癌中，细支气管肺泡癌18例，腺癌8例，鳞癌4例，小细胞癌2例。CT征象从形态学特征、结节-肺界面和邻近组织改变描述。分叶征: 17例；毛刺征:短毛刺13例，长毛刺2例，棘状突起2例；结节征与空泡征8例（薄层扫描< 5 mm的点状透亮影）；空洞征（病灶内较大而无管状形态的透亮影或大于相应支气管径2倍或病灶中＞5 mm的圆形或类圆形的含气腔）分厚壁空洞和薄壁空洞，其中，厚壁（>1 cm）10例，薄壁1例；支气管征5例；胸膜凹陷征18例；血管集束征5例；20例进行增强扫描，增强幅度40～70 Hu；结节内钙化2例。

3 讨论

孤立性肺结节(SPN，<4 cm )良、恶性病变的诊断历来是影像学的难题之一，而周围型支气管肺癌的定性诊断仍是影像诊断的研究热点。目前对SPN的研究主要集中于其形态、内部结构、密度特征及CT 增强值的变化及血管分布改变等方面。Swensen、Yamashita等研究认为SPN的CT增强值在20～60 Hu时可以作为恶性肿瘤的一个指标，CT增强值≤15 Hu，可强烈提示为良性结节。影像学检查是诊断肺癌的主要手段，胸部X线检查的敏感性大约是直径1 cm以上的结节性病变，对肺癌诊断存在漏诊率高的问题，但每年1次的胸部X线检查使Ⅰ期肺癌的检出率增加26%～32%[2]。而且CR、DR等数字影像技术也已经开始用于肺癌的检出和初步评价，其图像质量越来越好，并可消除胸廓骨骼的影响，调节灰阶，进行放大等后处理，有助于降低肺部小病变的漏诊率。

胸部平片及体层摄影在胸部疾病影像诊断中胸片是基本检查方法，SPN往往在常规胸部X线平片检查时发现。普通X线检查可以对病变准确定位，但因其分辨率差，无法观察细微结构，对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小SPN有时难以发现，更无从观察其密度和结构。因此，定性诊断有一定限度。体层摄影是胸片重要的补充检查方法，可观察肺内球形或肿块阴影的边缘和内部结构,观察气管是否通畅,结节与气管的关系,确定病变区有无空洞等。其表现为：癌肿为球形和不规则形。不规则形为肿瘤各部分生长速度不一或结节内部纤维化、机化所致。早期直径≤2 cm时,结节呈轮廓模糊的球形或小片状阴影;肿块边缘多有分叶或脐样切迹，也可呈边缘平滑的阴影;肿块边缘模糊或有毛刺，也可光整。常规X线胸片不易显示细小毛刺;肿块的密度多数比较均匀,部分瘤体坏死引流形成偏心、厚壁空洞,鳞癌常见,病灶内可见小低密度或透光区,称小泡征,多见肺泡癌和腺癌，极少见肿瘤内钙化；邻近胸膜受侵，局部胸膜增厚、凹陷,即胸膜尾征、“兔耳征”、胸膜凹陷征等。

目前多采用CT检查。该法简便，密度分辨率0.5%较普通X线的2%高，且CT扫描可以显示胸片不能显示的小病变及结节内部的细小结构。HRCT对细小病变的显示较普通CT更为清楚，对早期诊断和鉴别诊断有价值。螺旋CT扫描时,检查床连续匀速运动前移，可获得胸部连续图像，发现肺内小结节优于普通CT，由于扫描时间短,增强效果好，又可减少50%对比剂量，CT检查价格较低廉，易被患者接受。CT除能更清晰显示肿块在胸部平片及体层摄影片的表现外，还能较好显示肺内血管纹理朝向肿瘤弯曲或聚拢之征。肿瘤一般为单支血管供血，有时因反应性纤维结缔组织增生将附近血管牵拉靠向病变形成血管纠集征。CT增强及HRCT表现：Yamashita等[3]认为，病变强化主要与对比剂进入病变血管外间隙以及病变的血管数量增加等因素有关，血管越丰富，强化越明显。其增强的形态特点为，不强化：主要见于良性；均匀强化:多见于腺癌，偶见于结核瘤；不均匀强化：病灶内见点条或片状不强化或强化显著区，良恶性结节均可有此改变；周围强化：由于病灶中心液化、坏死或干酪形成，中心不强化,周边强化，可为鳞癌或结核病变；包膜样强化：多见于结核瘤。Zhang等报道炎性假瘤可均匀强化、不均匀强化和周围强化,且强化的周边部分比恶性结节更不规则。即炎性假瘤的强化形态没有明确特征可寻。而增强值的变化特点，Swensen等对550例SPN进行了增强前后CT值变化的研究,结论是增强后CT值增加≤15 Hu时,强烈提示良性结节。Yamashita等[3]报告结果是所有肺癌增强值均>25 Hu。增强值>25 Hu的结节高度怀疑为肺癌。Zhang和Kono也报告恶性结节增强值>42 Hu，炎症良性结节增强值<44 Hu，即SPN 的增强值在20～60 Hu时，可以作为恶性肿瘤的一个指标[4]。＞60 Hu时,炎症性结节的可能性大。

周围型支气管肺癌表现为肺内孤立型病灶，鉴别诊断上应与肺结核球、错构瘤、球形肺炎、局灶机化型肺炎（FOP）鉴别。肺结核球：以双上叶尖后段、下叶背段居多，边缘多光整、清楚，增强环形强化提示肺结核球。错构瘤:典型的病灶内有脂肪及钙化，钙化呈爆米花样，边缘光滑锐利。球形肺炎与周围型支气管肺癌鉴别：①球形肺炎多为楔形而周围型支气管肺癌多呈类圆形或卵圆形。②球形肺炎边缘多模糊有粗长毛刺，两侧缘平直，外缘与邻近胸膜以广基相连。周围型支气管肺癌边缘清晰，分叶征明显，有细小毛刺。除极少数巨大病变外，病灶外缘与邻近胸膜部分或全部有正常肺组织相隔。常见胸膜凹陷征。③球形肺炎周围肺野（非胸膜侧）可见小片状浸润影及纤维索条影。周围型支气管肺癌邻近肺野的片状浸润影局限于胸膜侧。部分病例可见多发结节型转移灶。④球形肺炎病变所属段及亚段支气管壁常见均匀型增厚，但无明显狭窄。纤支镜检查可见病变所属支气管黏膜充血、水肿。周围型支气管肺癌如累及支气管则主要表现为受累支气管不规则狭窄，纤支镜检查受累支气管可见新生物。⑤绝大多数球形肺炎病变与肺门之间有多条粗大血管相连。周围型支气管肺癌虽然亦可见血管连接征，但与之连接的血管不局限于肺门侧，且多为一条血管。⑥绝大多数球形肺炎累及邻近胸膜，呈广泛均匀型增厚，无局限型结节形成。周围型支气管肺癌邻近胸膜很少受累，如有累及则多呈不规则增厚，可见局限型结节形成。⑦球形肺炎极少有肺门及纵隔淋巴结增大。CT薄层扫描对显示病灶不光滑,浅分叶甚至毛刺及结节内钙化、空泡征及空洞较常规CT 为佳[5，6]，尤其< 1.5 cm的结节,诊断价值较大，能显示出恶性征象。应用CT增强扫描：CT值在15～60 Hu多为恶性病变,<15 Hu 多为良性，>60 Hu 多为炎症[7，8]，在鉴别诊断中应多利用CT 增强扫描，会有较大帮助。当然，在诊断过程中,还应密切结合临床及重要的实验室检查等综合考虑后做出最后诊断。

周围型支气管肺癌定型诊断的关键是真实敏感地显示X线、CT特征型形态。采用数字化X线摄影、薄层CT扫描得到较好图像和有价值的诊断信息。掌握好PLC的X线、CT基本征象，能提高诊断符合率，提高手术根治机会，提高5年生存率[9]。但仍需对手术后患者跟踪随访。

[参考文献]

[1]王保平,段艳东.3cm以下周围型肺癌的CT表现[J].实用医学影像杂志,2004,4(2):73-75.

[2]Soda H,Tomita H,Kohno S,et al.Limitation of annual screening radiolography for the diagnosis of lung cancer,A retrospective study[J].Cancer,1993,72(2):341-346.

[3]Yamashita K,Mat sunobe S,Tsuda T,et al.Solitary pulmonary nodual:preliminary study of evaluation with incrementaldynamic CT[J].Radiology,1995,194(2):399-405.

[4]陈为军,陈书林,张辉,等.周围型小肺癌CT诊断附36例分析[J].实用放射学杂志,2002,18(8):673-674.

[5]秦乃姗,将学祥,唐光健.动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌得意义[J].实用放射学杂志,2002,18(4):265-267.

[6]孙红,白友贤,蔡祖龙,等.X线胸片与CT诊断1 cm左右周围型小肺癌[J].中国医学影像学杂志,1998,6(1):102.

[7]邓克学,曹东兴,李世青,等.增强后薄层动态CT对孤立性肺结节病变的评价(附45例病例分析)［J］.实用放射学杂志,1999,15(3):144-146.

[8]秦乃姗,蒋学祥,唐光健,等.动态增强CT 扫描鉴别诊断小肺癌的意义[J].实用放射学杂志,2002,18(4):265-267.

[9]陈鹏.老年肺癌的外科治疗(附38例报告)[J].中国现代医生,2007,45(2):36-37.

(收稿日期：20008-11-25)

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