三级医院实行医疗保险总额预付制的探讨

【摘要】在实行医疗保险费用总额预付制的过程中，各级医疗机构将面临功能定位的重新调整，分工更加明确，市场竞争会更加激烈，挑战和机遇并存。管理部门必须认真分析和研究医疗保险费用实行总额预付制后三级医院所面临的变化和对策。

【关键词】三级医院；医疗保险；总额预付制

一、总额预付制的优点与缺陷分析

总额预付制是由政府单方面或医疗保险机构同医疗机构协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医疗机构的医疗费用全部在总额中支付，“结余留用，超支不补”。其优点在于，医院的预算额度一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，所以能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡，减少费用风险；促使医院在收入总额固定的情况下，降低医疗服务成本，提高资源利用效率。总额预付制亦存在明显的缺陷，即医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下，可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象。并且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。所以如果一个国家的医疗制度并不成熟的话，是比较难实施的。尤其在监督机制不健全的情况下，医疗服务供方可能出于自身经济利益，不合理的减少医疗服务供给，抑制需方合理的医疗服务需求，还可能影响医疗服务提供者的积极性，导致服务质量与效率的下降。再者，由于医疗保险实行总额预付，医保机构从以往针对单个医疗机构的服务监控转变为区域定额预付，加之参保人群自由就诊，很难建立目标人群医疗服务利用与社区卫生服务中心收入之间的良性激励机制。

二、总额预付制在三级医院实行的必备条件及影响

预付制具体包括总额预付、按人头支付、按病种支付、点数法等，促使医疗机构合理用药，减少医疗费用支出，从根本上改变医疗机构及医生的收入与服务量或处方量紧密相关的现状。三级医院实行总额预付制的必备条件是：（1）必须由以往单个医疗机构的服务监控转变为区域定额预付。（2）组建以三级医院为龙头的医院集团，实行区域化医疗保险费用总额预付制统筹管理。（3）参保人群由自由就诊，转变为在一个年度内自主选择一个医院集团或区域就诊就医。改变目前病人有充分的选择自由，他们可以到处乱跑，自由就医，根本不可能实行总额预付制。（4）在此基础上建立目标人群医疗服务，充分利用社区卫生服务中心、中心医院医疗资源，实行实质性的双向转诊制度；总额预付制的实行对三级医院具有深刻影响。一是促使三级医院加强内涵建设。医保费用的预付制需要以优质低价的医疗服务，三级医院为了抢占医疗保险市场，就必须加强内涵建设，不断创新管理机制，调整内部资源配置和服务项目，提高技术水平和医疗服务质量，从而提高市场竞争力和经营绩效。二是医院满意度可能下降。目前市场竞争日趋激烈，由于病人可自主选择就医，医院对医保病人服务量难以控制，加上医保总额结余归医院，超支自理，会使医院对重症、疑难病人进行推诿，医院满意度可能下降。三是使三级医院经营难度加大。由于总额预付费用政府有限，医院获利空间有限，医院医疗行为既不能超出范围，也不能超标准；既要符合医疗保险要求，还要想方设法节省以增加医院收入，其经营难度加大。四是医患纠纷会增加。实行医疗保险费用预付制后，由于医保基金给三级医院制定了总额控制指标，超支自理。医院必然要对病人在检查、治疗和用药上严加限制。控制费用过紧容易引起病人投诉。

三、三级医院实行医疗保险总额预付制的对策

1．明确服务定位，调整服务格局。目前，大部分门诊病人仍然习惯到三级医院就诊，他们选大医院做定点医疗机构，病人头痛感冒也去大医院，造成大医院门庭若市，社区医院门可罗雀。如此，根据国际上开展社区服务格局，三级医院要有意识的抢占医疗市场的高、精、尖领域，充分利用三级医院的人才密集、知识密集、资源密集的优势，提供高质量、高效率、高附加值的医疗服务。

2．加强内部管理，提高竞争力。组建以区域化三级医院为龙头的医疗集团，使投保病人对医院集团进行自由选择，使病人就诊相对固定。医院必须积极调整管理策略，努力提高自身的医疗质量，医疗信誉等各方面的竞争力，以便在医疗费用预付制的试行过程中，巩固地位并获得持续健康的发展。

3．调整和处理好与社区卫生服务中心的关系。明确三级医院在区域性医疗总额预付制中的功能定位。三级医院主要从事急、危、重症和疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学与科研工作。三级医院面对社区卫生服务中心服务功能的提高，和诊察费免费导致的诱导消费引起的门诊量下降的压力，应主动调整和处理好与社区卫生服务中心的关系，找准三级医院在社区卫生服务中心的位置。必须认识到三级医院的服务是社区医疗服务的补充和延伸，也是社区卫生服务中心的保障与后盾。树立社区卫生服务中心相互依存、相互促进、共同发展、服务于病人的观念。

4．构建实际的转诊与防病保健体系。建立以三级医院为龙头的区域性医疗集团后，在各级医院之间建立起合理的转诊制度，在防病保健方面，充分发挥三级医院在社区服务中心网络中的作用，逐步分段实现防病、治病、保健、康复的一体化服务，建立一个以一、二级医院为主体，三级医院和预防保健机构为指导的医疗服务体系。

5．做好全科医生的培训和再教育工作。三级医院在这个医疗服务体系中要确立指导和保障的核心。要抓住全科医生培训和再教育这个核心，通过会诊、讲座、定向转院、全科医生培训等活动，使哪些从事社区医疗的全科医生逐步认识到三级医院在社区医疗服务中心保健工作中的指导作用和保健作用。

6．加强医保政策与法规的培训。医院的医保管理处要不断的修订医院运行模式，制定出整套具有可操作性的运行程序和管理方法，医院要对医护人员加强医疗保险政策法规的宣传和培训，以取得支持和参与配合执行。

四、实行医保费用总额预付制，必须正确处理好几个关系

1．政府、医院与病人的关系。在当前国家的综合实力条件下，医保只能实行有限支付，不能做到对疾病的全面医保支付。因此政府的主管部门在有限资金额度内，要做到尽可能好的为百姓服务是有难度的。就病人而言，他们在交纳一定医保费用后，希望得到全方位的医疗服务，以解决病痛。但是他们并不管因病花去多少费用，也未能考虑到政府的承受能力，往往一味追求“高级、完善”的医疗。政府的能力与百姓的需求形成了一对矛盾，而处于中间地位的医院就成为核心。它必须遵守国家的政策、法规，符合医保规定，才能获得医保的支付。通过医药管理的考核和维持医院的发展，同时它又必须服务好病人，才能提高满意度，取信于病人。

2．医保总量、药比与次均费用的关系。在执行医保政策中，最容易造成失控的是药比与次均费用，它既反映不合理的医疗行为，也反映不科学规范的医疗管理，更使医保总量不合理的突破。但是由于患者个性化情况各异，对治理的需求与反映不同，所以用统一的模式与费用控制指标来管理是有困难的、不合理的、不科学的。目前因种种原因，使药品、一次性材料的价格虚高，更使总量控制、指标控制雪上加霜。为此，医院必须在药品的选择、采购、使用总量；检查项目的准入、选择、次数、频率；治疗方案的制定这三个关键环节上严格把关，做到合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院，同时努力降低平均住院日，才能确保医保总量的控制。

3．医院内部员工、科室与全院的关系。在医保政策执行中，必须做到全院一体。医院内部各临床科室情况不同，所以其次均费用、药比总量使用情况不一，而在医保过程中由于涉及业务量考核、医疗质量考核以及成本核算和奖金计算问题，所以员工心态不一。为此医院领导与职能部门必须将执行医保政策，符合医药管理规范和稳定社会作为最高准则，从全院一盘棋的角度来做好管理与协调工作。一方面，反复向员工宣讲医保政策；另一方面，对科室既要管理考核，又要反馈帮助，确保全院医保指标达标，做到医院、科室、员工三满意。

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