双向转诊中“下转难”的影响因素及对策分析
摘 要 本文以双向转诊中“下转难”现象出发，对导致“下转难”现象的影响因素进行分析，为更好的发挥双向转诊的作用提供对策建议，从而为建立科学规范的双向转诊制度和社区卫生服务给予参考。
关键词 双向转诊 下转难 影响因素 对策
中图分类号：R197.1 文献标识码：A
双向转诊制度实施目的是“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标，有效的实现资源的有效流动和合理配置。社区卫生服务机构和综合医院之间的双向流动，也是影响社区卫生服务可持续发展的重要因素之一。目前的现实情况来看，由于受到多种因素的影响，“转上容易转下难”的问题依旧存在，患者被动就诊，社区卫生机构的医疗资源未能发挥重要作用。本文就“下转难”的现象为载体，浅析影响“下转难”的因素，希望对双向转诊的实施提供一些思考和建议。
1双向转诊的现状
双向转诊可分为纵向转诊和横向转诊两种形式。纵向转诊，顾名思义就是社区卫生机构将超出自身诊疗范围的病患转至综合医院进行诊治；综合医院将病情治疗稳定的病患转至社区卫生机构进行康复性治疗，从而实现纵向之间的资源的合理配置；横向转诊指同级医疗机构之间实现资源的横向流动，不同的医疗机构之间实现资源的有效流动。本文浅析的是社区卫生服务机构和综合医院之间的纵向转诊制度。
从目前的情况来看，双向诊疗的实施效果并不理想。虽然有社区卫生服务机构与综合性医院签订了协议，但在实际过程中，社区卫生服务机构超出诊疗范围的病患转至综合医院的较多，但是“下转”到社区卫生服务机构进行康复性治疗的较少，影响两者之间的良性互动，那么对原因进行分析就是不容忽视的问题了。
2双向转诊的影响因素分析
2.1制度方面
就目前的表现来看，单向就诊---“转上容易转下难”的问题较普遍；医疗资源布局也不尽合理，社区卫生服务机构中的医疗资源和人员配备还是不足；相关部门制订的转诊制度不健全不完善，向上转诊和向下转诊的流程不明确，职责划分不明晰，管理不够规范；对双向转诊的监督体系和评价体系不到位。
2.2经济利益的原因
目前，综合医院和社区医院医护人员的工资待遇和单位的经济利益相关联，因此，两者作为独立的事业单位都有着各自的经济利益目标，存在竞争关系。将病患下转至社区卫生服务机构，不可避免的触及到经济利益问题。下转意味着经济利润的转移，因此，综合医院也急于将患者下转至社区卫生服务机构。如何协调综合医院和社区卫生服务机构的经济利益分配，是目前双向诊疗过程中“下转难”的重难点。
2.3双向转诊机构方面
对综合医院而言，综合医院大多愿意将病情稳定的病患转至社区卫生服务机构，原因是大医院的床位紧张，转入社区卫生服务机构能够有效的缓解综合医院的压力。但是，从综合医院转走的病患，由于社区卫生服务机构信息追踪的原因，对病患病情的跟踪有难度。同时，社区卫生服务机构的治疗能力差异性较大，对病患后续的治疗无法做到保障。病患家属对下转至社区卫生服务机构在观念上还未完全接受，下转的难度较大。
就社区卫生服务机构而言，社区卫生服务机构的医护人员数量少，医疗技术水平偏低，基础设备不完善。工作积极性不高，病患转出就好，自身对双向转诊的观念和意识不强，对转入的病患工作不积极，这也与社区卫生服务人员的个人素质和职业素养不一有关。社区卫生机构的设备和药品也没有综合医院完备，患者对社区卫生服务机构信赖度不够，患者不愿意到社区卫生服务机构就诊，社区卫生服务机构的医护人员自身的医疗水平也不自信，给双向转诊制度带来了难度。
2.4病患的就诊心理原因
就目前的情况而言，患者和家属受宣传因素的影响及对高服务就医质量的需要，尽管综合医院收费高、就诊人数多、等待时间长等问题，但出于对社区卫生服务机构的不信任，担心延误病情，因而也不会过多考虑到社区卫生服务机构就诊。同时，患者和家属在日常生活中，对社区服务机构能够给予的卫生服务项目和范围不清晰，不会将社区卫生服务机构作为看病的首选，这种对于综合医院和社区卫生服务机構的就医方向，短时间内可能不会改变患者的就诊心理。
2.5技术层面原因
双向转诊过程中缺乏具有可操作性的标准。综合医院对何种病患可以转出至社区卫生服务机构标准尚不明确，下转后出现不良后果容易导致医患纠纷。出于对规避医疗风险和经济利益的考量，下转至社区服务机构有难度。
医疗信息平台建设有待加强，综合医院和社区卫生服务机构对病患诊疗信息的共享机制尚未完善，在上转和下转的过程中，综合医院和社区卫生服务机构之间存在信息沟通不顺畅的问题，转诊过程中对无缝对接治疗在实践过程中有难度。
社区病患不能上转的原因之一就是双向转诊的定点上级医院和患者的社区医保机构不一致。同时，在社区卫生服务机构的部分药品不属于社保报销的目录，导致有些病患不会选择在社区卫生服务机构就诊或者在下转的过程中不接受在社区卫生服务机构进行康复治疗。
3对策及建议
3.1建立完备的双向转诊制度
双向转诊制度的开展需要各方的重视，使综合医院和社区卫生服务机构明确各自的职业划分，让各医疗单位都有章可循，上转和下转有具体的划分。转诊的目的是为了病患在保证诊断质量的前提下，降低诊疗费用，实现医疗资源在综合医院和社区卫生服务机构的合理流动，减轻综合医院和患者的负担。双向转诊的实施，需要多个职能部门的相互协作、积极配合，才能真正得以实现。
3.2加强考核和监管体系建设
双向转诊制度的体系建设离不开考核和监管的实施，为保证在实践过程中各级政府行政主管部门应该出台相应的考核标准，并在综合医院和社区卫生服务机构明确双向考评机制，对责任划分和利益分配进行明确协商，有效的实现双方的良性互动。
3.3加强双向转诊的宣传力度
医护人员和就诊患者及家属都应该普及双向转诊的意识，尤其是综合医院的医护人员对双向转诊制度进行明確，加强双向转诊的必然性和重要性的认识。就诊患者和家属对社区的卫生服务机构的就诊范围和模式进行普及知识，同时对双向诊疗过程中的医疗报销费用和比例进行宣传普及，并通过社区公众号、橱窗、横幅、宣传栏、健康讲座等手段，将双向转诊的模式和诊疗内容进行宣传，提高社区居民的期望值和信赖度。
3.4医保政策的进一步完善
提供给双向转诊的患者，高于直接去综合医院的报销比例优惠，社区医疗机构有权要求签订协议的综合医院将康复性病患转回社区卫生服务机构进行治疗。对目前部分社区的药品目录不完善的情况，增加社区就诊药品的目录，保障患者有小病或是康复治疗时，保证社区就诊及康复时的用药，并将社区卫生医疗机构作为优选，这对于实现双向转诊具有重要作用。
3.5加强社区卫生服务机构的自身建设
双向转诊过程中，“下转难”的原因之一就是患者对社区卫生服务机构不信任，社区医护人员医疗水平不高。进一步加大对社区卫生服务机构的人财物的投入，对社区医护人员进行职业培训和定期考评。同时，社区医护人员在技术上的不足以及诊疗设备和药品缺陷都制约了患者满意度的重要因素，通过社会招聘和人才引进提升社区卫生服务机构的质量和水平，提高社区卫生医疗服务能力，才能吸引病患和家属到社区就诊或下转回社区。
加强双向转诊信息共享网络平台建设。提升社区卫生服务机构和综合医院的信息化管理，使双方信息互通，在双向转诊过程中，保证信息交流与沟通，使转诊双方及患者能及时掌握诊疗信息，打破各级医院和社区卫生服务机构的信息壁垒，更好的为患者进行治疗的信息追踪和服务功能，使双向转诊制度能够畅通。
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