早期营养管理对急性胰腺炎患者预后及TBIL、CRP、RDW的影响
李野 勾洋 郝妍
急性胰腺炎是局部胰腺损伤导致胰酶释放引起的胃肠疾病，由于高分解代谢状态导致营养储备在短时间内迅速消耗，身体容易出现营养恶化和负氮平衡，进一步导致重要器官的功能障碍或结构受损［1］。为了使胰腺充分“休息”，减少胰液分泌，早期治疗多集中在预防合并感染和胰腺坏死、纠正内稳态不平衡、液体复苏、维持器官功能等方面。但胃肠减压、禁食、禁水会进一步加重患者的营养失衡，严重时会导致肠道菌群易位，损害胃肠道的吸收功能，引发各种感染性疾病。因此，早期维持肠道屏障功能、增加营养摄入对降低死亡率和改善预后至关重要。研究表明［2］，早期营养管理可有效保护急性胰腺炎患者的肠道功能，降低胰腺坏死和细菌易位风险。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）等生物标志物作为急性胰腺炎严重程度的早期预测因子，常规、廉价且易于获得，可作为营养管理的疗效评估指标［3］。长期以来，血清总胆红素（total bilirubin，TBIL）一直被视为血红素分解代谢的最终产物，在抑制氧化应激方面发挥了重要作用，也与急性胰腺炎患者病情严重程度和住院死亡率相关［4］。但目前关于早期营养管理对急性胰腺炎患者TBIL、CRP、RDW 水平影响的研究较少。本研究旨在探究早期营养管理对急性胰腺炎患者预后及TBIL、CRP、RDW的影响，为急性胰腺炎患者的营养支持护理提供科学依据。
1.1 研究对象
选取2021年8月至2022年3月北京积水潭医院的急性胰腺炎患者129 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=64）与观察组（n=65）。对照组男35 例，女29 例，平均年龄（45.31±5.14）岁，发病原因：胆结石34 例，酒精27 例，药物诱发3 例。观察组男32 例，女33 例，平均年龄（47.56±6.41）岁，发病原因：胆结石36 例，酒精25 例，药物诱发4 例。两组患者年龄、性别、发病原因比较，差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。本研究经北京积水潭医院医学伦理会审批并通过。
纳入标准：符合《急性胰腺炎诊治指南（2014版）》［5］中急性胰腺炎的相关诊断标准并于本院确诊；
②发病到入院的时间≤48 小时；
③年龄≥18 岁；
④所有入试者均知情并签署同意书。排除标准：①合并严重器官功能不全；
②合并糖尿病、高血压等慢性疾病；
③精神疾病、耳聋或意识障碍等疾病，无法进行有效沟通；
④妊娠期或哺乳期妇女；
⑤急诊留观时间短于48 h。
1.2 护理方法
对照组：采用常规护理，包括抗休克治疗，维持水、电解质、酸碱平衡，稳定内环境，合理使用广谱抗生素，器官支持治疗。
观察组：护理前对患者进行健康教育指导，包括营养管理的目的、意义和方法。在入院生命体征平稳、血流动力学稳定后，口服瑞素瑞代（华瑞制药有限公司规格：500 mL/瓶），以本品为唯一营养来源的患者：剂量按体重一日30 mL（3okcal）/kg；
以本品补充营养的患者：根据患者需要，一日使用500～1 000 mL。实施营养管理时，确保床头位置抬高约30°～45°，并根据患者的舒适度快速调整。
1.3 观察指标
①记录两组肠功能恢复时间，包括肠鸣音消失时间、排气和腹胀恢复所需时间。
②两组干预前后Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW 水平，分别于入院次日、出院前1d 清晨采集空腹采集静脉血，注入含有抗凝剂的试管中混匀后于室温静置30 min，3 000 r/min 离心10 min（离心半径15 cm）后取上层血清，保存于-20℃冰箱中待测。采用日立7600 全自动生化分析仪（Hitachi 7600 automated biochemistry analyzer）检测TBIL、CRP、RDW 水平。Ranson 标准使用10 个参数来评估急性胰腺炎的严重程度。10 个参数包括年龄、白细胞计数、血糖、血清天冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶、血清钙、血细胞比容下降、动脉血氧、血尿素氮、碱缺乏。③预后情况，观察并记录两组患者并发症发生情况，包括急性液体积聚、脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、胰外感染等。
1.4 统计学方法
采用SPSS Statistics 21 统计学软件进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组肠功能恢复时间比较
观察组肠鸣音消失时间、排气和腹胀恢复所需时间均短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组肠功能恢复时间比较（±s）Table 1 Comparison of bowel function recovery time between two groups（±s）
表1 两组肠功能恢复时间比较（±s）Table 1 Comparison of bowel function recovery time between two groups（±s）
组别观察组对照组t 值P 值n 65 64肠鸣音消失时间（d）2.08±0.57 3.29±0.69 10.866＜0.001排气时间（d）2.84±0.54 3.13±0.62 2.834 0.005腹胀恢复时间（d）3.87±0.65 4.56±0.71 5.759＜0.001
2.2 两组干预前后Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW 水平比较
干预前，两组Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
干预后，两组Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW 水平均降低，且观察组低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组干预前后Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW 水平比较（±s）Table 2 Comparison of Ranson score，TBIL，CRP，RDW levels before and after intervention in the two groups（±s）
表2 两组干预前后Ranson 评分、TBIL、CRP、RDW 水平比较（±s）Table 2 Comparison of Ranson score，TBIL，CRP，RDW levels before and after intervention in the two groups（±s）
注：与对照组干预后比较，aP<0.05。
指标Ranson 评分（分）TBIL（mg/dL）CRP（mg/L）RDW（%）观察组（n=65）干预前2.48±0.77 3.57±0.48 152.45±20.65 14.42±1.59干预后0.97±0.24a 3.03±0.32a 56.71±9.23a 11.49±3.36a t 值15.094 7.547 34.125 6.355 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001对照组（n=64）干预前2.34±0.86 3.54±0.63 149.57±19.82 14.47±1.02干预后1.16±0.32 3.17±0.44 72.36±10.14 12.82±3.84 t 值10.288 3.852 27.744 3.322 P 值＜0.001＜0.001＜0.001 0.001
2.3 两组预后情况比较
观察组并发症发生率6.15%（4/65）显著高于对照组18.75%（12/64），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组并发症发生率比较［n（%）］Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups［n（%）］
急性胰腺炎是导致住院或重症监护病房入院的最常见疾病之一，因为它具有增加全身炎症反应综合征、多器官衰竭、脓毒性器官功能障碍、局部并发症和其他疾病的风险。动物和人体研究表明［6-7］，肠道屏障功能的损害会加速局部和全身感染并发症的发展。急性胰腺炎早期肠道通透性明显增加，导致炎症介质和毒性产物易位。此外，肠道微生物群有机会通过受损的肠道上皮细胞进入全身循环。因此，早期营养管理在急性胰腺炎患者的治疗中起着重要作用。大量研究表明［8-9］，肠内营养能更好地维持肠黏膜的功能和结构，可减少对胰腺的刺激，早期营养管理与死亡率、全身炎症反应综合征、多器官衰竭和感染率的降低有关。
本研究结果提示早期营养管理可缩短急性胰腺炎患者肠功能恢复时间，改善患者预后，这与Nakashima 等［10］的研究结果相符。本研究结果说明早期营养管理可改善急性胰腺炎患者TBIL、CRP、RDW 水平。早期营养管理直接将营养物质及相关药物送入肠道，在为急性胰腺炎患者提供足量热量和营养的同时，还能够有效刺激其胃肠道，促进肠道蠕动，对于保护肠道黏膜、维持肠道内菌群平衡、促进胃肠功能恢复都具有积极作用［11-12］。此外，营养管理还能够纠正其正负氮平衡，使患者的机体免疫能力得到显著提升。RDW传统上被用作探索贫血病因的工具，主要反应红细胞体积异质性。而近年来的研究表明［13-14］，RDW 与急性胰腺炎严重程度呈正相关，并且可能是急性胰腺炎严重程度（Ranson 评分评估）的有用预测参数。炎症会促进红细胞的死亡或抑制红细胞的成熟，从而降低红细胞的寿命。红细胞合成材料（包括铁、维生素B 12 和叶酸）的短缺促使铁代谢紊乱，增加溶血，最终导致造血功能受损，红细胞体积异质性增大。TBIL 被视为血红素分解代谢的最终产物，在抑制氧化应激方面发挥了重要作用，CRP 与炎症反应密切相关，二者都与急性胰腺炎患者病情的改善程度相关［15］。
综上所述，早期营养管理可缩短急性胰腺炎患者肠功能恢复时间，改善TBIL、CRP、RDW 水平及预后。本研究的不足之处在于研究观察设置为入院前48 小时，且只研究入院时的TBIL、CRP、RDW，没有对患者营养管理期间TBIL、CRP、RDW 和严重程度评分进行连续测量，因此无法推断早期营养管理对上述实验室参数及急性胰腺炎患者预后之间的长期关联。其次，部分临床数据不完整的患者未纳入研究，这可能导致数据分析不完整，未来还需大样本量的多中心研究来进一步验证早期营养管理对急性胰腺炎患者预后及TBIL、CRP、RDW的影响。
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